Category Archives: Socialstyrelsen

”Fallet Daniel” – Slutet Del 1 – Här kommer alla lögnerna på en och samma gång

By | | , , , , , ,
6 Comments

d33d3369-29b7-48f2-89b6-985c88ea9029wallpaperSå är det då klart…
Daniels död var inget fel eller misstag.
Inga personer runt Daniel gjorde fel, inga misstag begicks och egentligen kan vi konstatera att Daniel får skylla sig själv.
Alla är självklart jätteledsna över att Daniel är död, men skylla sig själv får han göra.
Ja alltså Daniel, som blev 23 år,  tog inte livet av sig! Det är vi alla samtidgt rörande överens om, men det var hans eget fel….
Ingen säger orden att Daniel får skylla sig själv så klart, men när man går igenom hur den cirkus kring utredningen varit så blir det ju ganska lätt att se att det är så man menar.

Grattis NUS till en lyckad vård! Eran vård resulterade iofs att patienten avled, men ni gjorde ju vad ni kunde….eller hur?!

Grattis Socialstyrelsen/IVO till en fantastiskt väl utförd utredning. Att det blev lite fel på vägen gjorde ju ingenting. Det är helt ok. Det handlade ju inte om något speciellt viktigt så det är väl inte heller så då viktigt att förfarandet sker enligt de regler som finns. Att ni knappast ens öppnat journalerna och jämfört dom med påståenden är heller inte viktigt för som sagt: Det handlar ju inte om något viktigt fall. Att det sedan sker på en klinik som hade enormt många dödsfall är helt enkelt bara en elakartad slump. AVD 41 på NUS fungerar utan problem!

Grattis JO! Ni har nu visat att dokumentation inte är viktigt. Detta banar väg för en fantastisk framtid där vårdgivare och omsorgsgivare helt kan strunta i fakta och istället fabulera ihop historier som passar deras syften när fel sker eller som i detta fall dödsfall sker. Vidare gör det ingenting att tillsynsmyndigheter missar lite grann för det är inte så viktigt. Erat jobb är inte längre att se till att svenska myndigheter sköter sig utan erat jobb är att supporta dom så att dom gör ännu mer fel!

och Grattis Sverige! Vår land blev just nu avsevärt mycket mer osäkert att vara patient i.

För nu vet vi. I landet Sverige har man ingen trygghet som patient, och i landet Sverige skiter man totalt blankt i att en vårdgivare fabulerar. I Sverige får man bete sig lite hur som helst bara man är läkare. För läkare är liksom Gudar upphöjda över varje tvivel. Det kan inte bli fel, och blir det fel är det någon annans fel fast….

Det är fel! Det är något så in i helvete fel, och det vet NUS, det vet IVO och det vet säkert de fina juristerna vid JO också om. För vet ni vad det här handlar om? Det handlar om att detta fall skulle bli ett fall där, om man dömde till vårdgivarens ”nackdel”, så skulle man bli dränkta i anmälningar som skett på NUS, SU, Karolinska och alla andra sjukhus i detta land. För det som hände Daniel sker gång på gång, men vi har valt att blunda för det, och det kommer ske igen, och igen…
Psykkliniken vid NUS är känt för mycket, men bra vård är inget som står på listan över ”Saker vi gillar med Psyk i Umeå”, och det vet också ”alla” om. Det vet även IVO om men IVO i Umeå har skött detta på ett sätt som lämnar mycket över att önska, och jag vill starkt poängtera att det är IVO i Umeå jag menar när jag skriver IVO. Den delen av myndigheten verkar vara rena vilda västern.

Men låt oss ta allt bit för bit…
Jag kommer i tre delar gå igenom den här soppan en sista gång. I 1 år och 4 månader har jag levt med det här, och detta får bli min slutplädering helt enkelt.
Se det som en sammanfattning av allt, med en avslutande mycket personlig del där jag tänker ta upp en hel del saker som jag funderat på under den här tiden, och där jag en gång för alla tänker sätter ner en hel del fötter i det som varit mitt liv sedan den dagen Daniel kom in i det.

Men låt oss börja från början…

MEDICINERNA

För er som följt Historien om Daniel så vet ni att jag anmälde sjukvården den 6 november 2012. Efter det följde en utredning som på alla sätt kan sammanfattas med orden: Skandalös.
Socialstyrelsen som då hade hand om ärendet misslyckades totalt och istället blev det vårdgivaren som satte upp reglerna för vad som skulle gälla. När SoS först menade att felaktigheter hade begåtts så gnällde NUS lite, och SoS ändrade på allt.
Bakgrunden till det var den Lex Maria anmälan som NUS skickat och som SoS uppenbart ansåg vara ok. (Det skrivs alltid en Lex Maria anmälan vid sådana här fall)
Då menade NUS att om SoS nu anser att dom inte gjort fel där så kan dom ju inte mena att dom gjort fel i den anmälan jag skickat in.
I min egna anmälan poängterade jag hur mediciner skrivits ut på ett helt vanvettigt sätt. Den delen fanns inte ens med i deras Lex Maria eller i psyks egna internutredning. Istället för att då gräva upp Lex Maria anmälan så ändrade SoS istället på beslutet i min anmälan. Man struntade alltså totalt i de nya uppgifter som inkommit samtidigt som man missade att skicka alla papper som jag skulle fått chansen att läsa till mig.
Uppenbart ansåg man inte att det var fel att skriva ut hundratals tabletter på en gång till en person som 2 veckor innan varit nära döden på grund av en intox av just de mediciner som psyk nu skrev ut igen, och som hade uppenbara svårigheter med sin impulsförmåga. Något psyk själva skriver i anteckning efter anteckning i journalerna.

t106648fFör er som kanske glömt av de? Här är sista ordinationen från kliniken som inte gjort några fel:
Concerta 54mg 1 X 2
Lyrica 150mg 1 X 3
Lyrica 50mg 1 X 2
Xanor depot 0.5mg 1 X 2
Stilnoct 10 mg 2 X 1
Heminevrin 300mg 2 X 1
Metropolol 25 mg 2 X 1
Naproxen 250 mg (1 vid behov)
Sobril 10 mg (vid behov)

Den 30 aug skriver alltså kliniken ut alla dessa piller för en månad på en gång, förutom Lyrican som ges för 25 dagar. Daniel hade den 6-7 augusti, alltså 3 veckor innan varit nära döden på grund av en överdos som man menade berodde på impulsproblem och ångest.
I Daniels läkarintyg till Försäkringskassan står det att Daniel hade ADHD, och impulsproblem som tillsammans med ångest kunde leda till självskador.
(Här ska det kanske tilläggas att jag har kopior på vartenda papper som finns så det är inget påhittat)
Ändå skrivs detta ut, och psyk menar att man var ”tvungen” att göra det på grund av att Daniel skulle flytta till Göteborg. Man skriver i sina yttranden att man bara gett de mediciner som varit nödvändiga, och att man iakttagit försiktighet.
Ingen ifrågasätter de mängder av mediciner som Daniel fick. Ingen ifrågasätter heller varför han fick alla dessa mediciner. Jämför gärna med hur Daniels ordinationslista såg ut när han lades in den 6 juli 2012, alltså mindre än 2 månader innan…

Concerta 54mg Morgon
Concerta 36mg Middag
Lyrica 150mg X 2
Metropolol 25 mg 2 X 1
Imovane 10 mg vid sänggående

Allt ovan är alltså korrekt skött. Det finns det nu papper på. Detta är korrekt psykvård i Sverige och det finns ingenting att klaga på menar Inspektionen för vård och omsorg som numer, sedan 1 juni 2013, har hand om ärendet.
Man menar att detta inte var felaktigt, och psyks ursäkter om den exotiska staden Göteborg där det uppenbart inte finns apotek, enligt NUS, räcker för att skriva ut dessa mängder. Jo, man använde Daniels Londonresa som en ursäkt också, men vilken människa som helst, till och med överläkarna på NUS, borde veta om att de mediciner Daniel hade tar man inte in hur som helst i Storbritannien, och Daniel hade enbart fått ta med exakt rätt antal mediciner in och dessa skulle dessutom stå på ett intyg som han skulle visa upp i tullen.

428812_10151161394110269_1616501095_nKommentar: I Daniels journaler står det på sida efter sida att Daniel har ADHD och impulsproblem och ångest. I anteckning efter anteckning kan man läsa att Daniel själv visar tydliga tecken på att inte kunna handskas med medicinerna, och det står också mycket väl dokumenterat om händelsen den 6 augusti när Daniel var nära döden efter att ha svalt ett 50 tal Lyrica tillsammans med 3 stycken cider. Det står dessutom att Daniel varit behandlad för missbruksproblem tidigare. Lägg sedan till att man gång på gång kan utläsa att Daniel själv klagar på att han emellanåt inte mår bra i själen och han är djupt förtvivlad.
En psykiatriker borde mycket lätt, och ska självklart innan sådana förskrivningar sker kontrollera bakgrund, omständigheter och hur patienten klarar av medicineringen. Det viktiga här är att det finns många exempel på att Daniel inte borde fått de mängderna utskrivna på en och samma gång.
Att sedan skylla på att ”Han ska ju flytta till Göteborg” är rent kränkande mot Daniel, hans syster, och mig som bodde här nere. Man lägger helt och hållet skulden på andra medan man själv försöker komma ifrån precis allt ansvar. Man försöker få det till att man inte hade en aning om att Daniel hade de problem han hade.
Att Daniel dessutom hade tid för återbesök vid NUS den 21 september har man också från IVO’s sida struntat i att lägga någon vikt vid. Denna tid finns dock uppsatt i journalerna. Det fanns absolut ingen anledning att skriva ut de mängderna som man gjorde, och alla som sett bilderna från Daniels lägenhet vet hur där såg ut med mediciner överallt. De medicinerna dödade Daniel, och detta kunde ha undvikits mycket enkelt.
Kom slutligen också ihåg att Daniel stod på dubbla recept. De mediciner han redan hade liggandes för att kunna hämtas ut på apoteket och som han fått förskrivet före han blev inlagd i juli gick att hämta ut, och de hämtades också ut.
Fast vad begär man egentligen av en psykklinik som skriver ut Xanor som behovsmedicin på grund av en nyuppkommen flygrädsla….

ADHD, SÖMNPROBLEM OCH SAMTALSKONTAKT

100056.jpgDaniel lades in på psykiatriska kliniken för en överdos. Denna överdos ska ha kommit av ett ångestanfall som i grunden handlade om Daniels svårigheter att kunna somna.
Idag vet vi att den överdosen inte skedde, men sömnproblem, eller rättare sagt insomningsproblem, hade Daniel och detta var något han snabbt bad om hjälp om. Vi vet också att Daniel gång på gång bad att få hjälp med att upprätta en ny samtalskontakt. Redan de första dagarna är det detta Daniel tar upp med personal. Han vill reda ut sitt liv säger han, och han vill börja om. Detta kan inte kliniken ordna, och följer man journalerna ser man hur detta ämne ständigt kommer upp igen. Till slut står det till och med att man ordnat samtalskontakt, men samtidigt att man inte vet vilken???
Det tar kliniken sex veckor att ordna en kontakt, och när det väl sker är Daniel redan så påverkad av mediciner så han är knappt mottaglig. Det tar alltså sex veckor att ordna något som borde gått snabbt att fixa på ett av landets största sjukhus.
När det gäller sömnproblemen så testades en enormt massa mediciner utan resultat. Den enda medicin som faktiskt fungerande var Seroquel men denna sätter man ut den 15 aug utan förklaring till varför. Samtidigt görs ingenting annat för att hjälpa Daniel med sömnproblemen, och under hela tiden på psyk kan man följa hur ”Patienten suttit uppe halva natten” eller ”Patienten somnade vid halv tre på natten” etc.

Daniel efterfrågade också hjälp med sin ADHD. Han visste att han hade svårt med koncentrationen ibland och att han hade problem med impulserna. Inte heller detta kunde kliniken hjälpa till med. I journalerna finns det bara en enda anteckning om att någon pratat med Daniel om impulsproblem, men också om att Benso (alltså Sobril, Xanor etc) kan ge ännu större problem med impulserna.

Kommentar: Allt som hände Daniel hände på grund av en överdos som inte inträffade. I efterhand är det helt sjukt att tänka sig det.
Lägger man sedan till psyks fullständiga miss när det gäller Daniels problematik blir det ju lätt att vilja stänga kliniken och ge varenda läkare en sopborste i handen istället för det verkar säkrare att låta dom handskas med sådana än med recept.
Fast egentligen är det ingen miss som skett för alla läkare skriver det samma om hans ADHD och impulsproblem.
Nej, man missade inte att han hade detta funktionshinder utan man var väl medveten om det, men av någon anledning struntade man i det när man frossade i mediciner.
Daniel hade problem med att komma till ro på kvällarna. Något som han inte direkt var ensam om att ha, och som inte direkt är ovanligt. Detta kan man få hjälp med och självklart SKA sådan hjälp erbjudas, men denna hjälp erbjöds inte Daniel. Faktum är att Daniel själv efterfrågade hjälp om sin ADHD för han ville förstå den bättre, men i de 92 sidor som är Daniels samlade journaler finns det EN! anteckning om att någon försökt prata med honom om saken i fråga.
Det enda kliniken gjorde när det gäller sömnproblemen var att ständigt öka medicineringen, och absolut ingenting annat gjordes. Är det kanske den enda vårdform som finns på Psyk vid NUS? Mediciner, mediciner och så mera mediciner….

VÅRDPLANEN

När första ”förslag till beslut” kom från SoS så var avsaknad av en riktig vårdplan något man efterlyste. Detta protesterade psyk emot, och menade att det fanns en sådan.
Man arbetade med Daniels ångest, och med hans sömnproblematik. Vidare menade psyk att på grund av att Daniel själv skrev ut sig så har han självmant avbrutit sin vårdplan. Sos godtog den förklaringen liksom man godtog alla andra förklaringar. Det som är lustigt i SoS, och senare IVO’s, strävan att gå i vårdgivarens koppel är att man inte ens försöker få det att verka konstigt att inget av det som psyk kommer med i sina förklaringar går att hitta i dokumentationen.

Kommentar: Var är vårdplanen NUS? Det är en av de frågor jag skulle vilja ställa mig med megafon utanför kliniken och skrika tills någon bestämmer sig för att svara för att ställa frågan i yttranden mot dom har inte gett något resultat.
Det fanns I N G E N vårdplan på Daniel och så är det med den saken. Ja fast det är klart att om det med vårdplaner menas att man ska behöva vänta i sex veckor på samtalskontakt och under den tiden bli nerdrogad av bensomedel efter bensomedel och samtidigt få sin Lyricados höjd hela tiden, ja då hade Daniels världens bästa vårdplan.
Det finns inte en enda anteckning i journalerna om att det gjordes något annat, och att ljuga (ja jag anser att psyks förklaringar här är rena rama lögner) på det här sättet är fruktansvärt.
Daniels hela vårdtid gick ut på att vanka omkring i korridorerna, eller leka rullstolsrace nere vid ”Centralhallen”, eller sitta i dagrummet till klockan 2-3 på nätterna. Det var Daniels vårdtid, och något annat gjordes inte. Det mest ”lustiga” med Daniels sömnproblem är ju också att de gånger han sov bra på nätterna, eller då han somnade utan problem, var när han inte var på avdelningen. Hela Daniels vårdtid var ett stort skämt, och att kliniken menar att man ”riktade in sig” på det ena och det andra är ingenting annat än en enda stor lögnaktig soppa och efterrekonstruktioner på hög nivå.

Daniels sista vecka i livet

Att Daniel skrevs ut mitt i natten är den största och, med tanke på hur det slutade, värsta misstaget som psyk gjorde. Här förklarar psyk sitt agerande med att det inte fanns skäl att sätta en LPT (tvångsvård) på Daniel. Man menade att han natten mellan den 11 och 12 september varit lugn och saklig, och samtidigt menar psyk att det är svårt att sätta en LPT då det i längden kan äventyra patientens förtroende för vårdgivaren.
Dessutom menade man att han inte uppvisat några suicidala tecken i slutet. I alla fall inte så starka så LPT var berättigad.

Kommentar: För att förstå allt måste man se till Daniels sista vecka i livet. Om någon vid psyk gjort det samma hade man förstått vilket skick Daniel var i.

0224 september: Daniel återvänder till Umeå. Anledningen till detta skiftar med varje läkare han pratar med. Han hade bråkat med mig, och sen sin syster och sen flytt i panik till Umeå etc etc. Det finns olika anledningar varje dag. Att han själv redan på flygplatsen skriver ”Nu har jag gjort bort mig totalt”, glömdes snabbt bort.
Om någon läkare ägnat 1 minut åt att läsa om Daniels bakgrund så hade denne läkare sett att det var något mycket märkligt med Daniels återvändo till Umeå. Även om jag hade jagat honom här med kniv så borde Daniel åkt till de han älskade mest av allt: Sin storasyster och hennes son i Gbg.
Men det var inte en fungerande Daniel som lämnade Gbg för Umeå den 4 september utan en Daniel som var mkt påverkad av mediciner, och i och med dom inte handlade på ”normalt” sätt. Detta hade en gråsten kunnat räkna ut om gråstenen ägnat en minut åt att kolla fakta.
(det ska ju tilläggas att det finns fler här som starkt borde fundera över sitt agerande, men det återkommer jag till i del 3)
Daniel åker också in på akuten i Umeå natten mellan den 4 och 5 september men vägrar då lägga in sig på psyk. Han har mkt stora alkoholhalter i blodet däremot och är inte på något sätt i psykisk balans.
5 september: Daniel återvänder till sin lägenhet och skriver att allt är upp och ner och han känner inte igen sig själv.
6 september: Daniel lägger in sig frivilligt på grund av ångest. Han är i dåligt skick och äter inte.
7-8 september: Daniel skriver ut sig natten mellan den 7 och 8 september. Den 8 september, som är en lördagskväll är han vid sjukhuset sent och röker med sina vänner på psyk och åker sedan hem till sin lägenhet som han hela tiden kallar för ”Sin död” till sina läkare.
9-10 september: Daniel tar en överdos Lyrica natten mellan den 9 och 10 september och blir magpumpad på sjukhuset. Läggs sedan in på psyk igen.
10 september: Daniels läkare skriver ”Förhöjd suicidrisk utanför sjukhusområdet”, och menar också att Daniels mediciner behöver sänkas då han stor på stora mängder av bland annat Benso.
11 september: Daniels läkare skriver att Daniel verkar förvirrad och uppgiven. Daniel själv menar också att överdosen natten innan var medveten och att han inte ville leva längre. Han tvekar på om han ska flytta eller inte, och ger olika besked hela tiden.
På kvällen pratar han med sin syster där han säger att han kanske kommer stanna i Umeå, men senare, ungefär 1 1/2 timme meddelar han en annan att han ska flytta för han kan inte stanna i Umeå.
11 – 12 september: Daniel får ett raseriutbrott och slår omkring med möbler. Tidigare samma kväll har personal sett honom sitta i kön till apoteket där han uppenbart försökt få ut mer medicin.
Efter utbrottet vill han byta rum, och när han inte får det kräver han att få bli utskriven. Samma läkare som 2 dagar innan menar att det finns en risk för suicid skriver nu ut honom. I anteckningarna kan man läsa att Daniel sagt att han ska åka till London och sedan flytta permanent till Göteborg.

Daniel återvänder till lägenheten han kallar för ”sin död” klockan 3:20 på natten den 12 september.
4:09 finns sista levnadstecknet ifrån honom, och detta efter några SMS som inte har något suicidalt i sig alls.
10 timmar senare påträffas Daniel död i sin lägenhet.

Man behöver inte vara så fruktansvärt smart för att inse att Daniels sista vecka i livet var fullständigt kaotisk. Om någon brytt sig ett dugg hade man också snabbt insett vilken situation Daniel satt sig i när han återvände till Umeå och lämnade kvar det som han under hela vårdtiden pratat om: Sitt nya liv i Göteborg. Att sedan då inte säga att inte skäl fanns för LPT är rent löjligt. Medicinerna hade dessutom fått Daniel i totalt grepp och om någon ifrågasätter det så ställer jag motfrågan varför Daniel till skillnad från alla andra inte skulle hamna i missbruk av den mängden han fick. Lyrica är känt för att vara vanebildande, och Benso är ju också känt för precis samma sak. Han blev en slav under pillren helt enkelt, och det är det faktiskt mycket lätt att se om man läser journalerna. Det finns nämligen tecken på det hela tiden. Att han dessutom var fullständigt förtvivlad är det också mycket lätt att se.

Daniel tog inte sitt liv medvetet, och det är alla överens om idag, men den ångest han hade och det missbruk hans mediciner väckt upp tillsammans med hans impulsproblem gjorde det livsfarligt för honom att vistas ensam med alla mediciner, och det gick ju också bevisligen fullständigt åt helvete.
Att skriva ut honom som man gjorde är ingenting annat än ett gigantiskt fiasko!

YTTRANDEN OCH FÖRKLARINGAR

wxpI de yttranden som kom efter min anmälan och på den Lex Sarah anmälan som kliniken själv skickade in finns det flera ställen där psyk försvarar deras handlande och vårdtiden för Daniel. Psyk är inte på några ställen självkritiska och saknar helt förmågan att se att de begått några misstag.
Bland annat skriver ju kliniken, som jag nämnde ovan, att man iakttog försiktighet när det gäller medicineringen.
Vidare skriver kliniken att Daniel inte heller fick mediciner utskrivna under sommaren 2012, och man skriver också att Daniel under sin vårdtid fick psykosocialt stöd. Detta gör, menar man då, att Daniel visst fick den hjälp han borde ha, och inte hade man gett ut läkemedel lite ”hur som helst”. Nej det fanns en vårdplan för Daniel och den gick bland annat ut på att stötta honom i hans sociala problematik, och det handlade också om att bygga band till Daniel.
Slutligen menar psyk att Daniel själv avbröt vården och alltså vårdplaneringen och därför kan inte lastas för det, citat, ”Tragiska händelseförloppet” Det sista i en förklaring till varför Daniel skrevs ut mitt i natten den 12 september. Där menade man att man riskerade att förlora patienternas förtroende om de enkelt blev satta på LPT, och man ansåg heller inte att det fanns tillräckliga grunder för LPT under denna natt.

KOMMENTAR: När det då gäller förskrivningar under sommaren skriver psyk att inga förskrivningar gjordes under sommaren efter början på juni. Detta stämmer inte för den 19 juni skrevs Sobril ut till Daniel och samma läkare skriver också ut mer Sobril den 4 juli.
När det gäller det psykosociala stöd som Daniel enligt yttrandena ska ha fått så finns det inte en enda rad om detta i journalerna. Inte någonstans kan man utläsa att Daniel fått det här. För att förstå allvaret i vad jag skriver här så låt mig ”säga” det så här:

En tillsynsmyndighet som gör en utredning om en ung död man begär in yttrande från den vårdgivare som bedrivit vården. Vårdgivaren skriver alltså felaktigheter, och påståenden som det inte på några som helst sätt går att bevisa eller styrka, men det struntar tillsynsmyndigheten i. Detsamma gäller medicinerna som inte ska ha getts ut under sommaren 2012 enligt psyk. Inte heller där ifrågasätts varför psyk skriver saker som inte stämmer.
Kortfattat är det alltså ok för en vårdgivare att ljuga, och vårdgivaren behöver heller inte kunna styrka sina påståenden.

VARNINGARNA SOM KUNDE RÄDDAT DANIEL?

Den 18 augusti ringer Daniels syster till avd 41 vid NUS och berättar att hennes bror sagt att han tagit med extra medicin in på avdelningen. Detta medför risk för Daniel själv men också för andra patienter menar hon.
Jag sitter mitt emot när samtalet rings och klockan är strax efter kl 14 denna dag.
Mannen som tar emot samtalet tackar för informationen och åtgärder ska vidtas.
Detta samtal, eller någon anteckning om detta går inte att finna i journalerna.

Den 21 aug ringer jag till avd 41 vid NUS och påtalar samma sak som systern gjort, och jag pratar också om det kaos jag ansåg att Daniel hamnat i sedan han lades in vid avd 41 (ettan). Jag avslutar med att säga att det känns som att sitta i en roddbåt och se på när Titanic sjunker.
Kvinnan som tar emot samtalet tackar för informationen och åtgärder ska vidtas.
Detta samtal finns inte heller registretat i någon journal.
Patienter jag talat med har också berättat att de sade till personalen om Daniels problem med medicinerna. Som svar fick patienterna att ”Det ska dom strunta i”, och allt gick obemärkt förbi.

Kommentar: När Daniel påträffades död beslutade polisen om obduktion. Något som är mycket märkligt med denna obduktion är att Daniel hade mycket lite mediciner i magsäcken. Lägger man ihop det med hur Daniel påträffades och framförallt hur han låg så kan man snabbt räkna ut att Daniel måste ha avlidit ganska snabbt efter att han föll ihop, och i alla fall blivit medvetslös. 
Det betyder att Daniel inte kan ha ätit alla mediciner hemma utan måste ha börjat äta dom inne på sjukhuset. Daniel var hemma i sin lägenhet på tisdagen den 11 september, och vi vet dessutom att personal sett honom i kön till apoteket. Kanske har Daniel tagit med sig mediciner in igen och börjat äta och sedan fått en ”snedtändning”? Jag vill poängtera att detta är det enda i mina egna synpunkter som ska tas som en spekulation för detta har jag inga bevis för (än), men sanningen är i alla fall att om kliniken tagit varningarna på allvar hade man gjort det svårare för Daniels missbruk att växa men ingen av varningarna togs på allvar. Att sedan skriva att man haft bra samarbete med närstående är ju rent löjligt.
Dessa varningar är heller inte de enda. Det finns en anteckning i journalerna om att en patient tror att Daniel tagit 10 stycken Xanor. Någon åtgärd görs inte. Som vanligt. 

Inspektionen för vård och omsorg har fullständigt struntat i att kliniken fick varningar som man ignorerade. Istället köper man klinikens förklaring till att man hade bra samarbete med närstående. Kliniken hade inte det minsta samarbete med anhöriga över huvud taget.
Av någon anledning bestämde sig också andra för vilka som var Daniels närstående efter hans död, och vad Daniel själv sagt och valt blev helt irrelevant. Kränkningen av Daniel fortsatte på samma sätt som hela hans vårdtid varit en enda lång kränkning.

Detta är en del av det som gick fel under Daniels vårdtid. Fast det är inga fel. Nej, detta är en korrekt vård i alla former har IVO förklarat. Detta var en bra vård! Detta är den vård vi ska ha i Sverige. Grattis Alla och fy på sig Daniel som får skylla sig själv….

Vad betyder detta nu då? Jo detta betyder massor. Detta betyder att alla ni fritt kan få bedriva samma form av vård som NUS gjort, men det kommer jag till i Del 2.

/Walentine Andersson

Psyk vid Norrlands Universitetssjukhus är JO-anmäld

By | | , , , , , ,
Leave a comment

Så var den andra anmälan inskickad till Riksdagens Ombudsmän.
Denna gång är det Psykiatriska Kliniken vid NUS som jag anmäld.

Anmälan……

Beskriv vad som hände och när det ägde rum
————————
Den 12 september 2012 avled Daniel Johansson, pers.nr ******-***, efter att mitt i natten blivit utskriven från psykiatriska kliniken vid vilken han varit inskriven hos mestadels de 69 dagarna före. I hans kropp påträffades mycket stora mediciner och alla dessa kan spåras till en stor förskrivning av mediciner som skedde mindre än 2 veckor före dödsfallet. Detta var ett av många misstag enligt mig som skedde under Daniels vårdtid och den 6 november 2012 anmälde jag kliniken till Socialstyrelsen i det som kallas för ”fel i vården”.
Jag fick läsa Daniels journaler, och fick också hem de yttranden och internutredningar som psykiatriska kliniken gjorde i och med Daniels död, och redan från började menade jag att dessa yttranden inte stämmer med verkligheten. I klinikens utredningar och förklaringar till Socialstyrelsen finns det flera punkter som helt saknar belägg i dokumentationen/journalerna. Det står bland annat att Daniel fick psykosocialt stöd, men inte någonstans i journalerna kan man utläsa när det ska ha skett och från vem detta stöd getts.
Det står också i psyks yttranden grava felaktigheter när det gäller hur förskrivningen av läkemedel gått till. Bland annat kan man i dessa läsa att kliniken skriver att inga mediciner alls skrevs ut under tiden början på juni 2012 tills dess att Daniel läggs in den 6 juli samma år. Detta stämmer inte, för i dokumentationen kan man tydligt utläsa att mediciner skrivit ut vid minst 2 tillfällen under denna period.

Gång på gång kan man i psyks yttranden läsa saker som helt saknar belägg, och på grund av dessa rena lögner har kliniken försökt komma ifrån sitt egna ansvar i vad som hände med Daniel. Man talar också emot sig själv när man å ena sidan till Försäkringskassan skriver att Daniel lider risk för självskador vid ångest, och i nästa stund menar man att man iakttagit största försiktighet vid förskrivning. 

Jag anser att myndigheten/tjänstemannen har agerat felaktigt genom att:
————————
Att riksdagens ombudsmän inte lägger sig i själva förfarandet av vården i ett fall är självklart, men när en vårdgivare väljer att skriva om sanningen för att komma i bättre dager blir det mycket allvarligt.
Dokumentation är A och O inom vården och när saker går fel, som det på alla sätt gjort här, blir det ännu mera tydligt hur viktigt det är att förfarandet finns dokumenterat. I detta fall är det totalt tvärtom.
Psykiatriska Kliniken vid NUS har i efterhand kommit med information, och berättat om ett händelseförlopp, som det inte går att finna belägg för. Det kliniken gör med detta agerande är att man riskerar andra patienters liv och hälsa då man mer verkar arbeta för att komma ifrån sitt eget ansvar än att försöka arbeta för att det inträffade inte ska ske igen.
Jag menar att kliniken mycket medvetet skrivit en internutredning och yttrat sig i ärendet utifrån grundtanken att inget ansvar ska läggas på dom, men jag menar att vid utredningar av detta slag måste journalerna/dokumentationen vara det som styr vad som stämmer eller inte annars har ju all form av journalhantering spelat ut sin roll i sådana här ärenden.

Jag har också i ett öppet brev påpekat detta för verksamhetschefen vid kliniken. Jag menade där att om jag har fel i mina påståenden om lögn så är det ju bara att dom bevisar att jag har fel. Något svar på det har jag inte fått.
Psykiatriska Kliniken har kortfattat gjort en utredning där ursprungstanken kort och gott var ”Låt oss hoppas att ingen läser journalerna”

_____________________________________

Jag tror inte heller här att detta egentligen kommer leda till något, men som jag skrev innan:
Skam den som ger sig!

Inspektionen för vård och omsorg är nu JO-anmäld

By | | , , , ,
2 Comments

Jag har idag skickat in anmälan till JO angående Socialstyrelsen och senare IVO’s agerande i ”Fallet Daniel”
Min anmälan ser ut på följande sätt….

Beskrivning av ärendet

Beskriv vad som hände och när det ägde rum

Den 6 november 2012 skickade jag in en anmälan om fel i vården till Socialstyrelsen. I denna anmälan menade jag att Psykiatriska Kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus gjort allvarliga fel som i sin tur lett till att Daniel Johansson pers.nr ———- avled den 12 september samma år. Socialstyrelsen meddelade direkt att ärendet skulle utredas. Från början såg det också ut som att SoS skulle gå på min linje, och det första förslag till beslut som kom menade också att stora brister förekommit. Sedan hände något och SoS ändrade sig totalt och det slutade med att SoS kritik försvann helt och hållet. Efter att beslutet väl hade tagits visade det då att felaktigheter hade skett i samband med utredningen. Bland annat hade inte jag fått alla de dokument som jag skulle fått för att kunna yttra mig. I dessa dokument stod det bland annat uppgifter som det inte på något sätt går att finna belägg för i den dokumentation som finns runt Daniels vårdtid. Om jag fått dessa papper hade jag redan då självklart poängterat att det fanns stora frågetecken i uppgifterna från kliniken jag anmält men jag fick inte möjlighet att läsa dom förrän jag själv begärde ut dom i efterhand.

Jag har också skickat in en anmälan mot Norrlands Universitetssjukhus för deras handläggande av detta ärende.

När jag i slutet av maj 2013 poängterade för SoS att jag inte fått alla dokument skickade till mig får jag då veta att ärendet nu låg under omprövning. Den 1 juni 2013 tog Inspektionen för vård och Omsorg över dessa utredningar och i början på juli 2013 får jag också i ett mail som var ett svar på ett öppet brev jag publicerat reda på att ärendet verkligen låg under omprövning. Detta svar får jag från IVO’s generaldirektör som inleder mailet med att skriva:

” Även om jag inte kan kommentera ditt enskilda ärende som just nu ligger under omprövning hos oss, så vill jag ge ett svar på de viktiga generella frågor som du lyfter”

Den 30 juli hade jag också möte med IVO i Umeå. I protokollet från detta möte kan man läsa att ärendet om Daniel ligger under omprövning på grund av formella skäl. Därför blev förvåningen stor när det den 30 oktober 2013 kommer ett besked från IVO om att någon omprövning inte sker. Trots att myndigheten själv sagt att dom gjort fel i den ursprungliga utredningen, och trots att myndighetens högsta ansvariga chef skriver att ärendet ligger under omprövning, och trots att det finns protokoll som säger samma sak menar man nu att man anser att man inte ens behöver göra någon omprövning.

På vilket sätt anser Ni att myndigheten/tjänstemannen har agerat felaktigt?

SoS/IVO har inte gjort ett rättvis och noggrann utredning i ärendet. Jag har gång på gång i mina yttranden menat att Psykiatriska Kliniken vid NUS i Umeå medvetet skrivit om sanningen för att det ska se bättre ut. Flera av de saker som kliniken skriver i sina förklaringar och i sina yttranden saknar belägg i dokumentationen och det är IVO’s ansvar att utreda detta. När kliniken svarar på den kritik med saker som saknar belägg blir det mycket allvarligt när man då bara accepterar förklaringen utan att ta reda på fakta. Att JO inte går in med synpunkter på själva vården har jag full förståelse för men när det gäller en utredning som handlar om en avliden ung man måste ju allt göras för att sanningen ska komma fram, och den har man här valt att strunta totalt i. Att man som tillsynsmyndighet struntar i saker som att kliniken skriver fullständiga felaktigheter som när medicin skrivs ut är allvarligt.
Det hade heller inte på något sätt varit svårt för IVO att granska om psyks yttranden stämmer. Det hade bara varit för dom att göra en korrekt utredning och jämföra psyks yttranden med journaler och dokumentationen. Det har jag klarat av att göra så det borde ju en tillsynsmyndighet också klara av.

IVO har som tillsynsmyndighet ett ansvar att se till att förhindra att felaktigheter som sker inom vården minimeras så mycket det går. När myndigheten då inte ens är intresserade av att göra en korrekt utredning uppstår en mycket allvarlig situation där människors liv sätts på spel. Att myndigheten dessutom ena stunden meddelar att man ska göra en omprövning och i nästa stund menar att det ska man inte alls orsakar dessutom stort lidande för efterlevande och man har agerat mycket oprofessionellt.

Därför anser jag att SoS/IVO agerat felaktigt. Både när det gäller den ursprungliga utredningen men också hur man sedan struntar i de fel man själva erkänt att man begått.

__________________

Detta var den första av två JO anmälningar som kommer skickas in.
Den andra kommer handla om NUS, och den kommer skickas in senare idag.
Jag är ganska säker, för att inte säga helt säker på, att JO inte kommer gå vidare med detta. Om det är något jag lärt mig de senaste 15 månaderna så är det att det i vårt land verkar vara helt ok att unga män dör efter en tids ”vård”, men skam den som ger sig!

Som sagt IVO, detta är inte över

/Walentine Andersson

Brevet till IVO är skickat

By | | , , , , ,
Leave a comment

Jag har idag mailat följande brev till IVO i Umeå och till generaldirektören för IVO. Jag har också skickat kopia av mailet till Socialdepartementet och till Socialminister Göran Hägglund. Som bilaga skickades också med de namnunderskrifter som ni skrivit på.
______________________

Göteborg 2014-01-01

Till Inspektionen för vård och omsorg

Den 30 oktober 2013 beslutade Inspektionen för vård och Omsorg att ärende: 8.2-26331/2013 ej skulle omprövas. Eller rättare sagt så meddelande IVO då att min begäran om omprövning ej blev godkänd.

Omedelbart efter det skrev jag ett öppet brev till myndigheten där jag starkt kritiserade erat beslut och hur förfarandet av ärendet gått till. Dessutom påpekade jag det konstiga i erat beslut med tanke på att det var myndigheten själv som meddelat att ärendet låg under ompröving.
Jag har inte fått något svar från myndigheten ännu, men frågorna jag då ställde finns fortfarande kvar.

Jag vill fortfarande veta hur myndigheten den 30 oktober kan meddela att ärendet ej kommer godkännas för omprövning samtidigt som myndigheten själv redan den 30 juli skriver att myndigheten själv valt att ompröva ärendet på grund av formella skäl.
I beslutet ni skickar den 30 oktober står det ingenting om det utan ni konstaterar bara att omprövning ej kommer ske.
Beslutet blir ännu mer förvirrande då eran egen högsta ansvariga chef, Gunilla Hult Backlund, till mig i ett mail den 4 juli 2013 inleder med orden,
” Även om jag inte kan kommentera ditt enskilda ärende som just nu ligger under omprövning hos oss, så vill jag ge ett svar på de viktiga generella frågor som du lyfter”

Lägg sedan till att verksamhetschefen för psykiatrin vid NUS i en tidningsartikel i tidningen Västerbotten Kuriren den 6 augusti 2013 säger att,
”Vi inväntar bedömning från IVO för att få svar på om vården brustit”

Varför svarar verksamhetschefen tidningen på det sättet om det inte ens finns ett ärende?
Varför skriver generaldirektören för er myndighet att ärendet ligger under omprövning om det inte gör det?
Varför sade representanter på IVO till mig på ett möte den 30 juli att handläggandet av det ordinarie ärendet ej gått rätt till, och att jag inte fått chans att yttra mig på det sätt som reglerna säger att jag har rätt till om inga fel begåtts?

Allt är mycket förvirrande och det är mycket tragiskt att inse att det saken handlar i grunden om, en ung mans tragiska död där han avled av mediciner utskrivna från Psykiatriska Kliniken, hamnar i skymundan och slarvas bort.
Jag har också gång på gång i mina egna yttranden hävdat att Psykiatriska Kliniken vid NUS medvetet skrivit om verkligheten och att deras yttranden saknar belägg i den dokumentation som finns.
Därför kräver jag fortfarande att IVO med omedelbar verkan tar upp fallet igen och jag kräver att det görs en riktig korrekt utredning om vad som hände med Daniel Johansson, och om vården vid Psykiatriska Kliniken vid NUS verkligen var korrekt.

Alla, inkl läkare jag talat med, är rörande överens om att den enorma förskrivning av läkemedel som skedde i Daniels fall på alla sätt är felaktig. De enda som verkar tycka annorlunda är Psyk vid NUS och IVO, och jag ifrågasätter faktiskt om myndigheten ens läst Daniels journaler. För anser verkligen myndigheten att det är en korrekt handling att skriva ut de mängderna till en person som kliniken själv skriver ”Risk för självskador vid ångest” om som det stod på Daniels sjukintyg.

Det är högst märkligt att IVO bemöter anklagelser om lögn och omskrivningar av verkligheten med total tystnad. Det är också högst märkligt att myndigheten verkar tycka att det är fullt godkänt att en vårdgivare inte behöver följa dokumentationen när denna skriver sina egna utredningar. En tillsynsmyndighet borde vara intresserade av att sanningen kommer fram, men utredarna vid IVO i Umeå verkar inte dela den uppfattningen. Än mindre har man varit intresserade av att ge Daniel upprättelse, och det som IVO i längden gör med sitt agerande är att ni utsätter andra patienter som befinner sig i samma situation som Daniel gjorde för en enormt stor risk. Den totala kovändning som skedde under den ordinarie utredningen visar ju det när ni går från att vara starkt kritiska till Psykiatriska kliniken vid NUS till att helt släppa på all kritik. Allt detta på grund av en kompletterande förklaring och kritik från kliniken om att ni redan accepterat förklaringen i Lex Maria anmälan som skrevs efter Daniels tragiska död. Detta föranleder ju också till frågor om hur utredningen om Lex Maria anmälan sköttes.

Jag kräver nu svar på mina frågor och jag förväntar mig att IVO tar upp Daniels fall och gör en korrekt utredning en gång för alla. Jag vill än en gång påminna myndigheten om att det inte är jag som hävdat att ärendet ligger under omprövning utan det är ni själva, inkl er högsta ansvariga chef, som meddelat det.
Ni har brustit i era rutiner och det är beklagligt att Inspektionen för vård och omsorg tar så lätt på fall som handlar om en ung persons tragiska död. Man kan tycka att en tillsynsmyndighet borde ha som mål att se till så att sådana här fall minimeras totalt. Dessutom när det gäller en klinik som under de senaste 2 åren skickat in ett 20 tal Lex Maria ärenden där folk begått självmord enligt dom.

Under december månad har också en protestlista legat ute på sidan www.tilldaniel.se. Fram till 31 december har 707 personer skrivit under denna lista. Jag skickar med den protestlistan som bilaga till detta brev, dels som worddokument och dels som en PDF fil. Jag kommer också skicka detta brev till er via vanlig postgång då ni är ganska dåliga på att bekräfta om ni ens mottagit mail som skickats till er.
Den kamp jag för när det gäller Daniels upprättelse kommer inte upphöra, och det vill jag starkt poängtera. NUS har gjort fel, och ni har gjort fel, och ni själva förklarade att fel begåtts vid det möte jag hade med er den 30 juli. Därför är det skamligt att se hur ni agerat i det här ärendet.

För som jag alltid frågar er i mina brev….

Alla är ju rörande överens om att Daniel inte ville dö.
Varför dog då Daniel Johansson av mediciner han fick utskrivet av Psykiatriska Kliniken?

Den frågeställningen borde ni som tillsynsmyndighet vara intresserade av att finna svaret på för att kunna hindra att det som hände Daniel inte ska behöva drabba någon annan. Frågan är om det ens finns ett sådant intresse hos IVO. Det borde finnas med tanke på det uppdrag ni har av svenska folket. Därför är det stor skam att se hur IVO, och framförallt hur IVO i Umeå sköter detta ansvar.

/Walentine Andersson

(för er som läser detta mail på till Daniel så kan ni se listan i sin helhet HÄR. De som valt att inte ha sina namn med på nätet är skyddade, men deras namn står självklart med på den lista som skickades till IVO)

IVO, Inspektionen för förvirring och olika resultat beroende på vem som håller i utredningen. Eller?

By | | , , , , ,
Leave a comment

ivo_logga_nyFrån p4 sjukhärads hemsida….

Kritik mot psykiatrin efter Petzälls död

Psykiatrin i Region Halland får kritik av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för den avlidne SD-riksdagsledamoten William Petzälls död.

Petzäll ska ha blivit lovad metadonbehandling mot sitt drogberoende, vilket han sedan inte fick.
”Att förespegla en patient/klient en behandling som det inte finns förutsättningar för menar IVO är att inge patienten falska förhoppningar”, skriver IVO i beslutet.
En chefläkare gjorde en lex Maria-anmälan efter Petzälls död.

________________________________________________________________

Det är jättebra att IVO kritiserar landstinget i Halland. Det ska dom ha utan tvekan. William Petzäll var en i raden av många som dukat under på grund av den rena idioti som råder inom svensk psykvård idag.
Ändå kan jag inte låta bli att fundera på några saker.
IVO skriver, för er som missade det:

Att förespegla en patient/klient en behandling som det inte finns förutsättningar för menar IVO är att inge patienten falska förhoppningar

Hur kommer det sig att IVO anser att det är fel att göra så ena gången men inte den andra?
I Daniels fall blev han tidigt lovad en ny samtalskontakt, men absolut ingenting hände på sex veckor. Under dessa sex veckor fullständigt slängde Psyk vid NUS mediciner över Daniel.
Daniels ENDA önskan var att få en samtalskontakt, men detta kunde inte sjukhuset ordna trots att han blev lovad det och istället fick han bo på något som mer påminner om ett kollo än en vårdklinik. Ett kollo som hjälpte till att öka Daniels medicinering med det mångdubbla, och där han på 69 dagar förstördes totalt.

Men det är alltså OK att göra så i Västerbotten men om en klinik ger falska förhoppningar till en patient i Halland är det fel? IVO gör det inte lätt för den svenska patientsäkerheten, den saken är klar.

Man kan ju också tycka att en psykklinik vid ett Universitetssjukhus borde ha tänkt på att ha tillgänglig terapeut året runt och inte skicka alla på semester samtidigt, men det är ju bara jag som tänker högt här fast jag anser kanske att IVO borde ha någon synpunkt i detta fall. Det var inte en ny lever Daniel bad om, det var en terapeut på en psykavdelning. Är det verkligen orimligt att en psykavdelning på ett av landets största sjukhus ska ha sådana tillgängliga även om myggorna är som allra mest på G i Norrland?

Det är bra IVO att ni kritiserar i Petzälls fall, men det är lika skamligt att ni verkar agera olika beroende på vart någonstans händelsen har inträffat.
För fortfarande har inga svar kommit på mitt öppna brev om vart i journalerna ni hittar det som ligger till grund för ert godkännande av den Bollibompavård som NUS utsatte Daniel för.
Om någon ansvarig för IVO råkar läsa detta någon gång så ska du få ett gratis tips av mig här: Skaffa riktlinjer vid utredningar och se för sjutton till att din personal följer dom.

Ni är en skam bland de svenska myndigheterna IVO och…

Detta är inte över….

Läser IVO sina egna protokoll?

By | | , ,
1 Comment

Titta på bilden under här (Du kan få upp den i större storlek om du klickar på den)
Detta är protokollet från det möte jag hade med inspektionen för vård och omsorg i Umeå den 30 juli. Läs framförallt det som står inringat…

omprov1

I detta protokoll står det klart och tydligt att IVO valt att ompröva detta ärende på grund av formella skäl.
Dessa skäl var att tillvägagångssättet som IVO/Socialstyrelsen skött den ursprungliga utredningen kring Daniels tid på psyk inte gått rätt till. Jag hade inte fått något ”förslag till beslut” på det som sedan skulle bli det slutgiltiga beslutet och det beslutet hade också ändrats på flera punkter från tidigare förslag. Detta fick jag information om på mötet med dom.
Alltså har saker och ting inte gått rätt till på något sätt. Det viktiga är i alla fall att det står tydligt att ”IVO valt att ompröva”…

Läs sedan inkommet beslut från den 30 oktober i år….

beslut1

beslut2Det finns ju inte en bokstav som stämmer med hur det egentligen ligger till, och låt mig först starkt poängtera att jag INTE inkommit med någon skrivelse till Socialstyrelsen den 20 maj. Jag skrev ett mail till Socialstyrelsen den 17 maj men där nämnde jag inte Daniel, några ärendenummer osv.
Jag råkar, som av en slump, ha kvar detta mail.
Här är det…

Hejsan!

Jag har en förfrågan om regler runt Socialstyrelsen. Saken är den att jag hösten 2012 skickade in en anmälan om fel i vården. Från att från första förslag till beslut till färdiga beslutet
gick resan från att SoS först kritiserade vårdgivaren på flera punkter till att absolut allt försvann. Anledningen till denna förändring ska ha varit kompletterande information från vårdgivaren, och jag har nu två frågor om detta….

För det första fick aldrig jag denna komplettering skickat till mig före beslutet togs, jag hade alltså ingen möjlighet att kunna yttra mig i det här. Jag fick denna komplettering då jag efterfrågade den Lex Maria anmälan som också skrevs för det ärende min anmälan gällde. Denna fick jag en vecka efter att beslutet togs. För det andra finns det i denna komplettering rena lögner
från vårdgivarens sida. Detta är mycket enkelt att se om man läser journalerna från personen det handlar om, och är också i sakfrågor som är avgörande för vad saken gäller.
Jag är medveten om att det inte går att överklaga ett beslut i sådana här ärenden men när uppenbara felaktigheter skett och när beslut grundas på rena lögner från vårdgivaren undrar jag vad gör man då? För jag anser att utredarna på Socialstyrelsen inte kan ha läst journalerna och jämfört de med den information som vårdgivaren lämnat.För jag vill inte ge mig. Personen det handlar om dog på
grund av vårdgivarens slarv.
Finns det någon tillsynsmyndighet över Socialstyrelsen? Eller är det i så fall socialdepartementet? Går det att, om bevis läggs fram, bryta upp ett beslut i fall som ”fel i vården”? För hela det hör förfarandet är under all kritik och det finns absolut ingenting som framkommit i de ”nya uppgifter” som vårdgivaren lämnat som förändrar situationen.

Hälsningar

Walentine Andersson
*mail*

Inte ett ljud om Daniel eller något ärendenummer fanns som sagt med i detta mail men detta mail ledde alltså till omprövning av Daniels ärende. Det sade kvinnan i telefon till mig som jag ringde till veckan efter då jag inte fick något svar på mitt mail. Det var inga besked om att ärendet kanske skulle prövas, eller var uppe för tillsyn för eventuell prövning utan ärendet låg nu för omprövning. Lägg ihop det med protokollet från den 30 okt så blir det fullständigt obegripligt att IVO nu säger att ärendet inte ska omprövas. För hela sommaren har det hetat att ärendet redan ligger under omprövning. Kom också ihåg att mitt mail ganska tydligt menar att jag anser att förfarandet av utredningen inte gått rätt till men det verkar nu då inte spela någon roll. Att jag inte fick alla papper jag skulle ha spelar ingen roll helt plötsligt och det betyder ju i så fall att IVO/Socialstyrelsen struntar i sina egna regler.

Då är frågan: Är detta viktigt?
Är inte detta bara mitt sätt att bråka för att Daniel död och jag vill i panik slå in öppna dörrar för att på något desperat sätt hålla Daniel vid liv? Saken är ju klar nu. Det var inte NUS fel att Daniel dog utan hans eget fel ju!

För det första är jag inte ledsen över att Daniel dog. Jag är ledsen och helförbannad för att Daniel dog, men jag är också lika helförbannad över att det får gå till på det här sättet.
Jag är helförbannad för att skyddet för patienter i Sverige är lika med noll och jag är helförbannad över att det fortfarande år 2013 finns en mentalitet i Sverige som säger att ”doktorn har alltid rätt”. I Daniels fall har inte doktorn haft rätt i något alls, och om detta trycks undan riskerar så många hamna i samma helvete.
Det är DET saken handlar om.

Låt mig slutligen i detta inlägg visa en annan sak.
Detta stycke kommer från beslutet från Socialstyrelsen som våren 2013 gjorde ett besök på psyk.
Detta är psyks förklaring till hur man agerar när det gäller mediciner till ”riskpatienter”…

psykmed

 

”Vid misstanke om risk för överdosering eller intoxikationsrisk skrivs alltid minsta möjliga förpackning ut”….

Gång på gång skriver psyk i sina journaler om Daniels impulsivitet etc. I hans sjukintyg kan man läsa att hans impulsproblem tillsammans med hans ångest kunde leda till självskador. Psyk menar ovan att riskpatienter får minsta möjliga förpackningar utskrivna…

Daniel fick den 30 augusti…

Concerta 54mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Lyrica 150mg 1 X 3 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Lyrica 50mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Xanor depot 0.5mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad i sträck)
Zolpidem 10 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Heminevrin 300mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Metropolol 25 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Sobril 15 mg Vid Behov (får ut minst 25 stycken)

Som sagt, detta är viktigt! För så länge denna galenskap får hålla på kommer fler människor att dö, och ser man på de Lex Maria anmälningar som skickas in så är det ju exakt det som sker.

Mer info kommer, då ska jag berätta för er hur den svenska tillsynsmyndigheten för patientsäkerhet struntar i att kontrollera sanningshalten i det som vårdgivarna påstår, och jag kommer en gång för alla klargöra varför jag så ofta använt mig av ordet lögner, och jag tänker bevisa det också.

Öppet brev till Inspektionen för vård och omsorg region Nord, Umeå

By | | , , , , ,
Leave a comment

ivo_logga_nyInformation till denna sajts läsare…
För att riktigt förstå följande brev bör man känna till att Socialstyrelsen fram till 1 juni i år hade hand om detta ärende. Efter det datumet startade Inspektionen för vård och omsorg och det är numera dom som ansvarar för kontrollen av vård och omsorg i Sverige. Detta kan vara viktigt att veta för annars blir kanske brevet fullständigt obegripligt för vissa.

________________________________________________________________________________________________________________

Detta brev kommer skickas till Inspektionen för vård och omsorg i Umeå, och till generaldirektören för samma myndighet. Brevet kommer också i sin helhet att publiceras på www.tilldaniel.se
Där kommer också eventuella svar på detta brev att publiceras i sin helhet

Till Inspektionen för vård och omsorg Avdelning Nord, Umeå
Angående beslutet om ärende:8.2-26331/2013

Jag vet inte riktigt vad som hände i utredningen kring Daniel Johanssons tragiska död den 12 september 2012, men att ungefär allt gått fel kan vi ju direkt konstatera.

Den 30 oktober 2013 beslutar IVO att ärende 9.2-57500/2012 inte ska omprövas. Anledningen är att IVO menar att inget nytt tillkommit etc. Jag frågar mig direkt om någon på eran myndighet har någon som helst koll på vad ni sysslar med egentligen?

Det var inte jag som begärde någon omprövning utan det var ni själva som beslutade att ärendet skulle prövas om. I det möte jag hade med IVO Nords enhetschef den 30 juli så förklarades det att handläggningsförfarandet av anmälan runt Daniel inte gått rätt till. Bland annat hade inte jag fått ta del av ”förslag till beslut” innan det slutgiltiga beslutet fattades etc.
I det protokoll från mötet den 30 juli som IVO skickade ner till mig står också följande:

”Avslutningsvis förklarar inspektör *namn* att IVO har valt att ompröva detta ärende framförallt av formella skäl. Hur själva beslutet kommer att bli i slutändan kan inte sägas. Det kan i stort sett se likadant ut med de formella handläggningsfrågorna läkta, eller så kommer IVO fram till en helt annan slutsats än vad som kan utläsas av det nuvarande beslutet”

Det var alltså aldrig tal om att detta handlade om IVO skulle ta upp ärendet igen eller inte för det var redan igång men nu plötsligt blir det jag som begärt omprövning. I det mail ni hänvisar till i beslutet frågar jag en allmän fråga om vad man kan göra om man anser ett beslut vara felaktigt. Jag vill poängtera att jag i det mailet inte ens skrev med ärendenummer eller vad saken handlade om. När jag sedan ringer er får jag då veta att ärendet ligger under omprövning, och att det är ni själva som beslutat om detta. Jag skriver då ett yttrande men då hade ni redan meddelat att ärendet låg uppe igen och med all rätt då jag heller inte fått till mig allt det material som beslutet byggdes på. Delar av psyks yttranden hänvisade ju till dokument som jag inte fick se före att beslutet var taget. Hur man sedan kan kalla det för att jag ska kunna vara ”delaktig” i procsssen begriper jag inte.
Allt är högst märkligt, men å andra sidan följer ju detta spektakel samma mönster som hela utredningen kring Daniels död och psyks ansvar gjort, för ni på IVO har, och tidigare Socialstyrelsen, visat att en ung död man inte är värt att lägga ner någon energi på. Trots att alla verkar rörande överens om att Daniel inte ville dö så har inga fel begåtts enligt er.

Låt oss gå tillbaka till det beslut Socialstyrelsen fattade i slutet av maj.

I det beslutet är all kritik som bortblåst kring ”vården” runt Daniel och jag har gång på gång ifrågasatt vilka anledningar ni haft till den totala vändning som skedde mellan det första förslaget till beslut och till det att det färdiga resultatet kom.
Menar ni verkligen att Psykiatriska Klinikens vid NUS fullständigt respektlösa svar och rena påhitt är det som ligger bakom?
Menar ni att ni går från att ifrågasätta utskrivningen av en månadsranson mediciner till att helt ta bort den kritiken på grund av att kliniken skriver att dom iakttog försiktighet?! Menar ni att det är ok att kliniken skyller på att Daniel skulle flytta till Göteborg och åka till London i några dagar?
Menar ni att ni på IVO i Umeå inte känner till att det finns apotek i Göteborg också?
Det är fullständigt sanslöst att en tillsynsmyndighet accepterat sånt rent dravel som Psyk vid NUS ägnat sig åt.
Daniel dog av överdoser med Lyrica och Xanor. De tabletter han fått utskrivet 12 dagar innan var nästan helt slut när polisen fann honom. Dessutom hade inte kliniken ens koll på vilka recept Daniel stod på innan. Om dom haft det hade dom sett att han under hela tiden han var i kontakt med psyket, 6 juli – 12 september 2012, stod på dubbla recept. Dessa mediciner dödade Daniel och ni skriver själva i beslutet att Daniel antagligen inte själv valde döden som utväg, alltså självmord, så jag ställer mig då frågan. Vad sjutton var det då som hände?

Menar ni sedan att det är godkänt att en psykiatrisk klinik vid ett av landets största sjukhus skyller på semestertider för att de inte klarade av att ordna en samtalskontakt utan att Daniel fick vänta på detta i 6 veckor. Är det verkligen bara ni på IVO som inte vill begripa att om Daniel fått en kontakt tidigare så hade han kunnat skrivas ut, och då hade han med största sannolikhet levt idag. I hans journaler och i intyget till Försäkringskassan kan man läsa att han skulle få samtalskontakt och sedan skulle vården ske inom öppenvården. Varför fick han inte det då? Det är alltså OK enligt IVO att dra ut på vårdinsatser till förbannelse och sen skylla på semestertider.

Det är alltså så här det fungerar. Att tillsynsmyndigheten egentligen inte bryr sig om vårdgivaren ger den vård som vårdgivaren ska ge? Om ni läst journalerna, vilket jag allt mer tvivlar på att någon hos er gjort, så märker ni den förändring som sker med Daniel efter att han läggs in igen den 17 augusti. Det man ser där är resultatet av en totalt hänsynslös medicinering som saknar all form av logiska förklaringar blandat med en total avsaknad av vård. Man förvarade Daniel på psyk, men man behandlade honom inte ett dugg.

Menar ni dessutom att det är helt ok att information om att patienter smugglar med medicin in på avdelningarna ignoreras? Dokumentation är alltså inte viktigt enligt Inspektionen för vård och omsorg, den nya myndigheten som skulle öka patientsäkerheten i det här landet?
Just denna bristfälliga dokumentation är ju något som också återkommer när det gäller vad man kan utläsa och vad som sägs efter Daniels död, och det är märkligt att en myndighet som ständigt tar upp vikten av dokumentation i det här fallet verkar strunta i vilket.

Om ni hade gjort en riktigt utredning kring det som hände Daniel så hade säkert även ni börjat fundera på, om ni bad att få se obduktionen, var Daniels tabletter tagit vägen för direkt mycket fanns inte i magen på honom. Därför går det anta att Daniel börjat äta Lyrica redan före han skrevs ut, men då det inte finns dokumenterat att Daniel tog med sig medicin in tidigare så har det ju inte hänt. Det som bevisar att kliniken fick denna information den 18 augusti 2012 om mediciner som togs in är samtalslistor som går att plocka in från Halebop om att det gick samtal till kliniken klockan 14 från hans systers telefon, och jag kan försäkra er om att hon inte ringde för att fråga vad klockan var.
Ni hade också kunnat tala med ungefär alla patienter som delade avdelning med Daniel under tiden för alla patienter jag pratat med har känt till detta. Det har också påtalats för personalen enligt dessa patienter, men endast en gång står det någon notis om detta i journalerna, och den gången följs det inte upp. En annan tradition man ju har på Psyk vid NUS: Ingenting följs upp.

Hela Socialstyrelsens och senare IVO’s handläggning av ”Fallet Daniel” är minst lika skandalös som den så kallade vård som NUS utsatte honom för. Psyk har inte på något sätt gett några riktiga förklaringar och det verkar IVO nöja sig med.
Jag tog redan upp på mötet med er den 30 juli att jag ansåg att psyk ljuger, men detta verkar ju ni inte anse, men jag kommer inte ge mig och kräver därför att ni förklarar var någonstans ni i Daniels journaler hittat att han var ”Missbrukare av legalt föreskrivna droger” och om ni hittar det: Är det OK enligt er att starta igång ett aktivt missbruk igen?
Jag vill också få veta varför IVO uppenbart tycker det är OK att sätta diagnoser på döda patienter, för som jag skrev i tidigare yttranden så är jag van vid att de oftast sätts på patienterna medan de lever, och om nu psyk eller ni anser att Daniel var missbrukare av medicin, menar ni då på fullaste allvar att ni anser att det då är OK att skriva ut en hel månadsranson medicin till en sådan människa?
Var i journalerna hittade ni anledningar till medicineringen av Daniel? I det första förslaget till beslut ifrågasätter ni medicineringen men det försvann också sen. Vad fick ni för information som fick er att ändra er?

Menar ni också att en man som ”barrikaderat sig på ett rum och slår omkring med stolar” ska betraktas som lugn? Att samma man 2 dygn innan legat och magpumpats för en överdos och som dagen efter betraktas som suicidal nu vill skriva ut sig och får det mitt i natten ja det är också helt ok?
LPT-lagen må va snårig och svår, men en valnöt kan räkna ut att Daniel var i stort behov av just LPT denna natt, och att skriva att han var lugn och saklig är ju ingenting annan än löjligt när man sedan läser journalerna.

Detta var Daniels ordinationslista, och detta var vad han fick ut den 30 aug…

Concerta 54mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Lyrica 150mg 1 X 3 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Lyrica 50mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Xanor depot 0.5mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad i sträck)
Zolpidem 10 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Heminevrin 300mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Metropolol 25 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Sobril 15 mg Vid Behov (får ut minst 25 stycken)

Menar ni att detta är ok att skriva ut detta till en person som kallas för missbrukare?
Om det inte är så, förklara då var någonstans det i psyks interna utredning kring Daniels död går att hitta en godtagbar förklaring. För ni kan väl inte på fullaste allvar mena att deras förklaring om Daniels flytt till Göteborg är godtagbart? Att man ger patienter med liknande problem som de Daniel hade mindre uttag åt gången är ju inget ovanligt. I Daniels fall gör man tvärtom och ger honom allt på en gång, och det är korrekt enligt er? Det är det som kallas bra psykvård?

I Daniels läkarintyg som skickades till försäkringskassan står det att Daniel led av ADHD, impulsproblem och ångest. Det står också ordagrant ”Nedsatt impulskontroll som tillsammans med ångest ger risk för självskador”. I Daniels journaler kan man sida upp och sida ner läsa att han hade ADHD och en impulsproblematik. Psyk var mycket medvetna och väl insatta i Daniels problem, men ändå skrivs dessa mängder ut, och ändå menar ni att inget fel gjordes. Varför arbetade inte psyk mer aktivt med Daniels impulsproblematik? Varför låg Daniel på ”ettan” om han nu var missbrukare? Varför utreddes inte hans alla övriga psykiska problem som han får sen?
Daniel låg inne i 2 månader, inte en dag. Tid fanns, men vad gjordes? Absolut ingenting!

Allt detta är en gigantisk skandal. Socialstyrelsen själva meddelade, och det har jag dessutom papper på, att man på grund av Daniels död och andra liknande fall beslutat om tillsyn av psykkliniken. Varför man gör det om nu inga fel begåtts är ju otroligt märkligt.
Att IVO och tidigare SoS uppenbart också är de absolut enda som inte begriper att psyk efterrekonstruerat saker och ting för att skydda sig själva är ju beklagligt och får förtroendet för er som myndighet att sjunka som en sten i vatten. För det som nu riskerar att hända är att samma sak sker igen och igen, och handen på hjärtat: Antalet döda patienter som tillhört psyk i Umeå är ju inte direkt låg vilket är fruktansvärt och Daniels fall och andras hade kunnat hjälpa till att sätta stopp för en del av den galenskap som verkar råda inom psykiatrin i den staden.

Så avslutningsvis kan man sammanfatta Socialstyrelsen/IVO’s handläggning av ärendet som under all kritik. Ni vek er när psyk började protestera och i samma stund slutade sanningen vara viktig. Ni köpte dumheter som att Daniel fått psykosocialt stöd och brydde er inte ens om att ta reda på om det stämde. Faktagranskning är inget direkt som löpt som en röd tråd i det här fallet. Ni köpte dumheten om försiktighet i förskrivningen när absolut alla som jag visat denna förskrivning för tror att jag driver med dom innan jag visar journalkopia. Ni köpte allt som psyk sade och det ni gjorde samtidigt var att ni lade skulden för Daniels död på honom själv. För det blir ju kontentan av allt detta. Daniel får helt enkelt skylla sig själv.

Daniels död hade kunnat undvikas. Han ville inte dö, och han hade framtidsplaner och drömmar om livet som man ska ha när man är 23. En bärpåse med mediciner och en cynisk vårdapparat tog död på både drömmar och på honom, och ni har med erat beslut visat att det kallas för bra vård.

Men det märkligaste av allt är att ni själva tar upp ett ärende på nytt därför att ni själva gjort fel. Det felet är inte korrigerat för jag har fortfarande inte fått något ”förslag till beslut” som sedermera blev det beslut allt detta handlar om. Ni har alltså gjort fel och det betyder ju rimligtvis att beslutet som togs i maj inte är beslutat på riktiga grunder och efter den ordning som ni själva säger er ha.

Det är en skam att en vårdgivare får bete sig som psyk vid NUS gjorde mot Daniel, och det är en ännu större skam att tillsynsmyndigheten som ska granska dom inte gör sitt jobb korrekt, och det ni på IVO nu meddelar svenska folket är att eran signal till vårdgivare är följande:

* Skriv ut mediciner i mängder till folk med impulskontrollproblem
* Fixa inte samtalskontakt, ge patienterna Sobril. Xanor, Stilnoct, Heminevrin och Lyrica istället och låt dom gå omkring och slå dank
* Strunta i dokumentationen, den är ändå inte så speciellt viktig.
* Skriv ut patienterna oavsett i vilket skick dom är i. Göm er bakom att ”Han/hon var ju lugn ju”
* Om någon patient dör så är det bara att säga att ”De va inte vårat fel ju”, för säger man så kommer man undan.
* Om någon protesterar mot att patienten dog så hitta på lite vad ni gjort med patienten. Använd gärna fina saker som psykosocialt stöd och sånt. Tillsynsmyndigheten kommer ändå inte kolla upp om det stämmer.

Detta är de signaler ni skickar ut just nu, och det med stor sorg man än en gång inser hur utsatta svenskar med psykisk ohälsa är och det är med ännu större sorg man tvingas acceptera att den nya tillsynsmyndighet som Sverige fått inte gör något för att skydda patienterna.

Ingenting fungerade med Daniels vårdtid och det kan vem som helst som öppnat hans journaler se. Att ni väljer att blunda för det är som sagt enbart skandalöst.
För som jag avslutat så många yttranden med detta år…
Om allt gick rätt till. Om inga fel begicks. Om alla gjorde det dom skulle…
Varför dog då Daniel Johansson

Detta är inte över.

/Walentine Andersson

Detta är korrekt vård och en god förklaring enligt IVO…

By | | , , , , , ,
1 Comment

IVO-LogoOm någon mot förmodan inte riktigt skulle förstå vad allt handlar om när det gäller det svek som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) visat så kommer här ett bra exempel….

Detta var Daniels ordinationslista den 6 juli 2012 före han lades in på NUS

Daniels Ordinationslista 6 juli 2012 före 20:30
Concerta 54mg Morgon
Concerta 36mg Middag
Lyrica 150mg X 2
Metropolol 25 mg 2 X 1
Imovane 10 mg vid sänggående

Sedan ökar medicineringen i en helt sanslöst fart….

Den 30 augusti får Daniel sin sista ordinationslista….

Daniels ordinationslista 30 AUG 2012
Concerta 54mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Lyrica 150mg 1 X 3 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Lyrica 50mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Xanor depot 0.5mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad i sträck)
Zolpidem 10 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Heminevrin 300mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Metropolol 25 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Sobril 15 mg Vid Behov (får ut minst 25 stycken)

Ovanstående mediciner skrivs ut på en gång till en man som en läkare efteråt kallar för ”missbrukare av legalt föreskrivna droger”.
I Daniels sjukintyg kan man också bland annat läsa:
”Nedsatt impulskontroll som tillsammans med ångest ger risk för självskador”

Det har också visat sig att Daniel under hela tiden han låg på psyk stod på dubbla recept. Då Daniel före han lades in stod på Lyrica fanns dessa recept kvar och det förklarar också hur Daniel gång på gång kunde ta för mycket Lyrica. Han fick helt enkelt ut mer eller mindre dubbla doser, men detta kollades inte upp.

Psyks egna förklaring/försvar angående medicineringen och förskrivningen låter exakt så här:

”Vid förskrivningen iakttogs rimlig försiktighet genom att förskrivningen skedde i begränsade mängder och iterade uttag. Den tragiska händelsen kan således inte kopplas till oförsiktig förskrivning av läkemedel”

Ovanstående är alltså en korrekt och fungerande vård enligt den myndighet som ska se till att säkerheten för våra patienter är god. Detta var en fungerande psykvård enligt IVO.
Trots att precis allt talar för att psyks agerande var felaktigt så menar IVO att inga fel gjorts. Trots att det saknas dokumentation för psyks påståenden så menar IVO att det var en korrekt vård. Trots att det tar kliniken 1 1/2 månad att fixa en samtalskontakt så har det varit en korrekt vård.
Trots att Daniel dog, ja så har det varit en fungerande vård.

Ska man nöja sig med det?
Knappast

Mer information om ”Fallet Daniel” finner du under DENNA länk