Category Archives: IVO

I första delen, av det som ska bli 3, gick jag igenom sjukhusets slarv och deras lögner och påståenden som saknar grund i Daniels journaler. Reaktionerna på det har varit många och upprörda. Folk blir på ren svenska förbannade över vad som hände, och mest förbannad bli folk över medicinförskrivningen, och jag delar folks åsikter till fullo.
Låt oss nu då gå över till det som på många sätt, i alla fall om man ser till samhället i stort, är en ännu större skandal: Cirkusen kring de som uppgift att granska så att vården fungerar.
Detta inlägg kommer bli på gränsen till att bli en hel bok men jag tycker ändå att du som är det allra minsta intresserad ska ge dig själv en kvart och läsa detta. För det är en cirkus utan dess like som pågått i korridorerna på landets tillsynsmyndigheter för just sådana här frågor, och redan nu skriver jag att jag tycker att det på ren svenska är förjävligt att ingen inom svensk media velat ta itu med detta om dom nu inte får visa bilder på Daniel var femte sekund. Daniels fall ÄR viktigt för hela Sverige för det handlar i grunden om vilken säkerhet patienter har på de svenska sjukhusen i allmänhet och inom psykvården i synnerhet, och framförallt inom psyk på NUS som på alla sätt har ett fullständigt bottenskrapsrykte på många håll.
Handläggandet av Daniels fall är på alla sätt en stor skandal. Ja det är ruttet rakt igenom och det enda som verkligen visar sig tydligt när det gäller Daniel är att precis allt gick fel. Allt från vårdgivarens slarv och senare lögner till de som skulle utreda allt, och vi börjar med de som hittade Daniel….

I Daniels sjukhusjournaler kan man den 12 september läsa att personal får information från en ”orolig patient” som stod Daniel mycket nära om att hon är orolig för Daniels skull för han svarar inte i telefon. Patienten ringer själv sedan till polisen för avdelningen gör det inte (Daniel har ju skrivit ut sig), och polisen åker dit. Senare meddelar polisen Daniels vän vad som hänt över telefon och hon berättar då för personalen vad som hänt, men möts av misstänksamhet från en av personalen som arbetar.
I journalerna kan man också läsa att man försöker kontakta Daniel med anledning av en ny tid för besök men Daniel svarar inte i telefon.

Redan här sker de första misstagen, och som jag faktiskt anser ställde till det väldigt mycket i den fortsatta utredningen kring Daniel. För det gjordes inte direkt någon jätteansträngning för att kontrollera omständigheterna kring Daniels död.
Man skriver i och för sig i polisrapporten om hur han hittades, och där finns det absolut ingenting som tyder på självmord. Väldigt få sätter på vattenkranen och sätter telefonen på laddning innan de går och tar livet av sig.
Det man bland annat missade var att kontrollera Daniels telefon. Hade man gjort det hade man upptäckt att Daniel skickat SMS hemifrån som inte på något sätt var ”självmordsbenägna”. Man konstaterar att han fått ett SMS från ett taxibolag klockan 3:19 och sedan att första inkomna SMSet kommit vid 6 tiden på morgonen. Detta SMS var oöppnat. Ingenting står om SMSen som Daniel själv skickat vilket jag tycker är väldigt märkligt.
Särskilt märkligt är det med tanke på att det SMS som Daniel skickade efter 2 på natten till en medpatient i stället blir en sak som snabbt gör att det lätt bestäms att Daniels död var ett självmord först. Att personen som fick detta SMS tolkar det så är ju inte på några som helst sätt konstigt, men att inte sedan ta reda på allt och framförallt att förklara det för personen i fråga är ju också att utsätta denna person för ett otroligt lidande i onödan.
Om polisen gjort ett bättre jobb är det ju också självklart så att det redan från början hade varit svårare att så lätt avfärda Daniels död som självvald, och det är samtidigt lite synd att andra människor, läs jag själv, ska behöva leka Sherlock Holmes för att kunna lägga pusselbitarna på plats, men å andra sidan har ju allt efter Daniels död mötts av total tystnad om inte jag rotat i det. Faktum är att jag som normalt arbetar inom äldrevården upplever att dödsfall bland 95 åringar som legat inför det sista i flera veckor utretts på mer ingående sätt än Daniels död.
I vilket fall som helst så medförde allt detta att det under den efterföljande rättsmedicinska rapporten stod att Daniels skickat ett ”avskedsSMS”, vilket delvis bara är sant om man ser till tid och händelser under resterande av hans sista natt i livet. Att Daniel mådde skit när han skickade SMSet råder det ingen tvekan om, men om man sedan lägger ihop det andra som man idag vet så vrids allt till en helt annan situation, och det är så onödigt att inte detta gjordes bättre redan den fruktansvärda dagen då Daniel avled.
Daniels död blev också därför från början snabbt klassad som självmord eller som det så fint står ”Valt att avsluta sitt liv”
Allt detta är viktigt för fortsättningen för om Daniel istället velat ta sitt liv hade ungefär allt förändrats. Idag vet vi att Daniel inte ville dö, och cirkusen skulle ju sedan sluta med att alla också idag är överens om att hans död inte var planerad.

Denna ganska klantiga utredning hjälpte i alla fall till att jag den 6 november skickade in min anmälan till Socialstyrelsen för jag fick nog av allt flum som rådde.

Jag har på ganska många ställen på denna sajt gått igenom vad som hände under detta förlopp så jag tänker inte gå in på det igen i detalj. För dig som inte läst det så rekommenderas Historien om Daniel där allt står med.

Det som är intressant är de misstag som skedde under utredningen våren 2013, och där vi nu då kan lära oss att det är ok att det blir fel i en utredning för myndigheten struntar i de de uppgifter de är ålagda av samhället att utföra. Det är min dom över SoS och senare IVO. Dom har inte tagit sitt ansvar på något sätt.

Man kan sammanfatta utredningen som startades i och med min anmälan på det sättet att i mars 2013 kom första förslaget till beslut. Detta gick nästan helt på min linje, och där SoS kritiserade psyk vid NUS på ett flertal punkter. Detta resulterade i sin tur till att psyk svarade och det var här som det mesta av de felaktiga påståenden som psyk gjorde kom. Det var bland annat här man fick lära sig att Daniel fått psykosocial hjälp, att medicinerna var nödvändiga och att inga höga förskrivningar skett utan man hade bara gett Daniel de mediciner som var absolut nödvändiga. Man menade att man ”iakttagit försiktighet vid förskrivandet”
Allt detta köpte SoS uppenbart utan något som helst kritiskt öga för efter det ändrades förslaget till beslut till att bli ingenting, förutom att man menade att någon vårdplan inte funnits och att överflyttningen från Umeå till Göteborg hade lämnat lite att önska. Samtidigt hänvisade psyk till dokument som jag aldrig fick ta del av under utredningens gång. Jag hade alltså inte möjlighet att kunna yttra mig på rätt sätt, och gråstenen jag nämnde i del ett kan även här lätt räkna ut att hela utredningsprocessen var felaktig.
Fast protesterade gjorde jag å det väldiga i alla fall. I yttrande efter yttrande och gång på gång efterfrågade jag var i dokumentationen som dessa påståenden som psyk kom med fanns.

Bland annat skrev jag:
Vidare när det gäller den vårdplan som i det förra förslaget till beslut efterfrågades men där nu vårdgivaren skriver att det visst fanns en så frågar jag mig varför jag i så fall inte fått den skickat till mig när jag begärde ut Daniels journaler. För i de journaler jag läst finns det ingen vårdplanering. Istället finns det en ständigt ökande medicinering plus en ständig väntan på en samtalskontakt. Psykiatriska Kliniken verkar vilja gömma sig bakom att Daniel flyttade men den flytten var ingen impulshandling utan den var planerad sedan länge och om detta kan man också läsa i journalerna redan i juli och i början på augusti. Man skulle redan då börjat planera för flytten men istället går Daniel omkring på psyk och slår dank och ingenting händer. Det enda som händer är att när två månader gått har Daniel fått extremt mycket mer mediciner, något som även vissa läkaren reagerar på enligt journalerna. Jämför medicinlistan från när han läggs in i juli och den 31 augusti. Är det en normal medicinering och om det fanns en vårdplan: Vad sade den om den ständigt ökande medicineringen? Vad sade vårdplanen om hur man skulle göra under tiden Daniel väntade på samtalskontakt? Vad sade vårdplanen hur man skulle arbeta med hans sömnproblematik etc. Daniel lades in på grund av ångest och sömnproblem. Hur jobbade man med detta problem? Daniel efterfrågade stöd om sin ADHD. Var fanns det stödet? 
Så var är planeringen? Var är upplägget på hur man skulle kunna hjälpa Daniel? Var är den plan som ska upprättas tillsammans med patienten? Det finns ingen, och om det finns en vill jag läsa den. När det sedan gäller flytten så är inte en enkel remiss till Göteborg en planering, det är ett överlämnade. Någon planering fanns inte.

Jag fortsätter senare i samma yttrande:
Det är alltså rätt att skriva ut mediciner för en månad åt gången när man har sådana enorma mängder mediciner som Daniel hade varje dag. Trots hans tidigare intoxer och impulsproblem så är det alltså rätt att göra så och det är det som kallas att man iakttagit försiktighet? Att man borde delat upp uttagen kunde man inte för i Göteborg finns det inga apotek eller? Det är alltså försiktighet att ge en bärpåse med mediciner till en missbrukare?
Jag vill påminna Socialstyrelsen att vi faktiskt pratar om en 23 årig ung man som avled av förgiftning. En förgiftning orsakad av de mediciner som psyk skrev ut åt honom.  Det känns allt mer som att hela ansvaret för det tragiska slut som drabbade Daniel läggs på honom och inte på någon annan.

 Jag förstår fullt ut med svårigheterna med psykvården och att det ibland kan bli fel, men vad var egentligen rätt i hanteringen av Daniel? Vad fungerade? 
Jag är ingen hysterisk anhörig som vägrar acceptera att Daniel är död utan jag är en som faktiskt läst samma journaler, samma rapporter som ni gjort och jag kan inte se att något har fungerat. Jag har läst varje rad i journalerna, varje rad i polisrapporten och gått igenom allt annat. Vad har fungerat? Hur kan Psykiatriska Kliniken stå utan skuld i det som hände Daniel?

Yttrandet avslutades sedan med detta:
För låt mig bara för saken skull påminna er om det jag försökt ta upp under detta halvår:
1. Ingen vårdplanering fanns.
2. Flertalet olika läkare som alla sade och agerade olika och ibland under samma vecka.
3. Mycket stora doser av mediciner som hela tiden ökade.
4. Flera veckors väntan på samtalskontakt för kliniken skyller på semestertider
5. Man antecknar inte och tar inte anhörigas samtal på allvar och ignorerar information om att Daniel tar med sig mediciner in på avdelningen.
6. Man skriver ut en månadskonsumtion av mediciner på en gång trots att man enkelt kan dela upp uttagen. Något man också gör med andra patienter med liknande symptom och problem.
7. Man skriver ut Daniel mitt i natten trots att han ställt till med oreda på avdelningen och bland annat barrikaderat sig på ett rum strax innan och försökt hämta ut ännu mer tabletter på Apoteket och detta 2 dygn efter en allvarlig intox av läkemedel.

Allt detta är alltså en fungerande vård då? Alla dessa synpunkter har jag fel i? Det gjordes alltså inga fel i vården omkring Daniel?
Och med tanke på att psykiatriska kliniken hänvisar till ett annat fall så undrar jag dessutom. Om detta hänt i liknande fall innan:
Är det alltså en fungerande psykvård där detta får ske?
Så jag frågar mig då en sista gång:
Om allt gick rätt till…
Varför dog Daniel den 12 september av mediciner som han fått utskrivet på en och samma gång?
Varför lever han inte idag?

Jag anser som sagt att förslaget till beslut bör gå tillbaka till föregående förslag för ingenting har förändrats när det gäller psykiatriska klinikens handlande och ansvar. Om kliniken varit intresserade att se sitt eget ansvar hade dom dessutom gjort en riktig utredning i ärendet.
Nu handlar allt om att det svåraste dom verkar ha att säga är: Vi gjorde fel

Självklart spelade mina yttranden ingen som helst roll, och när det färdiga beslutet kom stod SoS fast vid sin ändrade ståndpunkt från det första förslaget till beslut: Inga fel hade begåtts. Nu hade man dessutom tagit bort både efterfrågan om vårdplan och funderingar på flytten till Göteborg.
Däremot var alla nu samtidigt överens om att Daniels självmord inte var något självmord och att han inte velat dö. Detta är ju samtidigt väldigt konstigt. Ingen har gjort fel. Daniel dog av mediciner hans läkare skrivit ut i mängder till honom etc etc men nu var det inte självmord längre!? Va dog han av då? Hög ålder? Och var det bara en ren slump att det var just de mediciner han fick utskrivet som dödade honom?

Själv hade jag fortfarande mycket svårt att förstå vad exakt det var som fick SoS att ändra sig så totalt så nästan direkt efter att beslutet kom bad jag att få den hela Lex maria anmälan som psyk skrivit efter Daniels död. Det var då jag fick dokumentet som uppenbart ändrat allt för där med Lex Maria anmälan fick jag också, av någon anledning, tillskickat mig de uppgifter som psyk skrivit och som fick SoS att ändra sig.
Det var också ungefär här som jag ganska snart insåg att detta inte längre handlade om Daniel utan om myndigheter som håller varandra bakom ryggen för detta dokument var ingenting annat än en efterrekonstruktion av verkligheten på alla plan.
Allt som stod i det dokumentet var framställt utefter den kritik som riktats mot kliniken, och personen som skrev det måste haft det svårt att verkligen kunna vrida allt så att det blev kliniken som blev hjälten i dramat.

I slutet av maj skrev jag därför ett mail till Socialstyrelsen där jag frågade om det går att överklaga på något sätt. Här är det viktigt att poängtera att jag inte någonstans i mailet skrev vare sig Daniels namn, personnummer eller aktnummer utan jag skrev en vanlig förfrågan. Jag väntade sedan några dagar och ringde sedan till SoS i Umeå och får då veta att ärendet ligger under omprövning på grund av mitt mail?! Det räckte med mitt namn och mejladress uppenbart.
Karusellerna började snurra igen, och den 1 juni 2013 tog Inspektionen för vård och omsorg över Socialstyrelsens ansvar för sådana här frågor…

Nu verkade det ju som att det var samma människor som arbetade på IVO så egentligen spelar det ingen roll för den här historien. Enda skillnaden var väl bara att myndigheten som misskötte sitt uppdrag fått en ny logga. Allt annat var det samma inklusive den förkastliga inställning till sitt uppdrag som SoS uppvisat.

Ett tillägg här till historien:
Jag hade gång på gång hävdat att psyk ljög och jag var nu ganska säker på att psyk förstått att jag inte skulle mig mig. I maj 2013 hade jag dessutom satt ihop ”filmerna” Historien om Daniel och denna blogg började också nu få allt mer läsare. Min egna lilla ”kampanj” vet jag störde dom och samtidigt vet jag att patienter på psyk i Umeå också följde det jag gjorde med stor spänning. Man måste förstå här att ALLA som satt på samma avdelning som Daniel kunde vittna om samma katastrof som vården försatte honom i, och detta skadade ju också förtroendet som kliniken borde ha från de andra patienterna. Än idag vet jag att pikar ges som att ”Nej ni skriver ju ut en påse mediciner istället”, och detta är självklart från klinikens sida jobbigt att få höra.
Tänk då om någon bara fått mig en gång för alla att hålla käft!
För det hade varit mycket enkelt för både psyk och IVO att bevisa en gång för alla att mina påståenden var felaktiga. Genom att träffa mig med journalerna i en hög och psyks yttranden i en annan och sedan snabbt visa mig vart i journalerna deras påståenden kan bekräftas så hade jag inget ”fall” att bråka om. Denna idé verkade inte ha slagit någon där uppe i ”Ume”, och kanske trodde dom att ”Han ger nog upp snart”…. yeah right. Jag ansåg/anser att dom var ansvariga för att han som jag såg mitt framtida liv med avled. I helvete att jag skulle ge mig.
Det kom däremot ett rart litet brev från verksamhetschefen och en av överläkarna i september. Kanske var det ett svar på att jag ganska högljutt och öppet krävt verksamhetschefens avgång här på bloggen och i ett mail skickat till henne och hennes chefer.
Eller så ville dom bara skriva att dom var väldigt ledsna för Daniels död, men att ta på sig något ansvar för de inträffade. Nej det gjorde dom inte.
(Du kan klicka på Bilden bredvid för att läsa brevet i sin helhet)

Nåväl för att fortsätta…
Under sommaren gör IVO bort sig gång på gång.
I slutet av juni skriver jag ett mail till generaldirektören för IVO. Hon svarar mig efter någon vecka, den 4 juli, och inleder sitt mail med att ”ärendet ligger under omprövning”

Den 30 juli har jag möte med IVO i Umeå. Jag hade kontaktat dom innan och vi satt en stund och samtalade och jag framförde alla mina åsikter. Jag fick där veta att Daniels ärende låg under omprövning därför att det faktiskt skett felaktigheter under den ordinarie utredningen. Bland annat hade inte jag fått yttra mig alls innan det slutgiltiga beslutet kom.
Hur resultatet av den nya utredningen skulle bli kunde självklart inte IVO svara på där, men utredas skulle det. Jag fick också några dagar senare protokoll på mötet och även där stod det att ärendet låg under omprövning.

I början på augusti skriver tidningen VK om Daniels fall. På ett helt uppslag  tar man upp det som hänt, inriktning på medicinerna.
Även verksamhetschefen på Psyk vid NUS får komma till tals och även hon säger att ärendet ligger under utredning som man får avvakta och se om något gått fel.

Sedan går tiden och inte något händer. Inte förrän i slutet av oktober då det kommer ett besked från IVO och vilken kalldusch det blir.
IVO meddelar nämligen att man inte ens tänker ta upp fallet till omprövning. Trots att högsta chefen sagt det, trots att det finns protokoll på det och så vidare så blir det nu att min begäran om omprövning inte blir beviljad. Trots att jag från början inte ens officiellt begärt någon omprövning och trots att IVO i protokollen skriver att det var dom själva som valt att ompröva. Här kunde ju allt ha tagit slut men nu var jag så trött på allt som hänt och jag var fruktansvärt trött på hur precis alla sparkade vilt på Daniel men också på mig.
Under nästan exakt ett år hade jag nu levt med detta och faktiskt mest fått skit för det (det kommer jag till i del tre), och att se myndigheter bete sig på det sätt jag ansåg att IVO nu gjorde fick mig att bli riktigt förbannad. För fortfarande var faktum det att ingen förklarade varför psyks yttranden inte stämde med journalerna.
Allt blev ett enda stort hån mot Daniel, men lika mycket hånade IVO alla andra som drabbats av den vård som gång på gång kräver dödsoffer: Den svenska psykvården.
Samtidigt struntade de fullständigt i all form av respekt som en myndighet som faktiskt finns till för oss SKA visa medborgarna. För någonstans på vägen har folket på IVO glömt av att de är anställda av oss, och sedan får de vara hur mycket jurister och andra fina titlar som helst.
Samtidigt insåg jag att det var kört när det gäller de ”vanliga vägarna”, men bestämde mig för att driva saken till en instans till…

JO har till uppgift att kontrollera att myndigheter sköter sig, och jag hade ju vissa synpunkter på hur psyk och IVO skött sig i det här ärendet. Därför skickade jag in två anmälningar samtidigt som jag till IVO skickade in ett krav på att Daniels ärende skulle tas upp igen. Detta skickades också in tillsammans med en namnunderskriftsinsamling som gick till både IVO i Umeå och till myndighetens generaldirektör.
IVO svarade inte alls, självklart, och samtidigt väntade jag på svar från JO om de skulle ta upp ”fallen”.
Det enda handlade om IVO handläggning av ärendet, och det andra om att psyk skriver yttranden utan underlag.

Så i slutet av januari 2014 ramlade det ner ett mail från mina vänner på IVO. Det tog dom 23 dagar att svara och som av en slump kom svaret en vecka innan svaren kom från JO, men låt oss ta IVO först…

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vidgår förbehållslöst att vissa handläggningsfel har begåtts i ärendet.  Vid mötet som hölls mellan dig och IVO den 30 juli 2013 förklarade IVO att IVO framförallt av formella skäl valt att ompröva ärendet. Ett ärende gällande omprövning med dnr: 26331/2013 öppnades också av IVO. Formuleringen omprövning är oprecis, och hade kunnat förklaras på ett bättre sätt av IVO. Vid en omprövning av ett ärende ska myndigheten avgöra om ett beslut som den meddelat är uppenbart oriktigt på grund av nya omständigheter eller av någon annan anledning. Finner myndigheten att så är fallet ska myndigheten ändra beslutet. Frånsett vissa handläggningsfel, som IVO i ärendet om omprövning bedömde inte påverkade sakfrågan, har IVO vid omprövningen av beslutet inte kunnat finna att beslutet i sak är uppenbart oriktig, varken på grund av nya omständigheter eller av någon annan anledning. Eftersom IVO kom fram till denna slutsats vid omprövningen så ändrades inte beslutet.

Kortfattat kan man alltså konstatera att IVO erkänner att fel begåtts men felen var inte så farliga så att det påverkade det slutgiltiga resultatet av utredningen så därför görs ingen ny utredning.
Mitt svar gick iväg blixtsnabbt till IVO…

IVO har fortfarande inte svarat på de frågor jag gång på gång ställt när det gäller det ursprungliga handläggandet av ärendet.
Från att helt gått på ”min linje” ändras beslutet på grund av det kompletterande yttrande som psykiatriska kliniken vid NUS skickade in.
Gång på gång har jag hävdat att saker i det yttrandet inte har med verkligheten att göra. Bland annat kommentarer om att Daniel fick psykosocialt stöd etc. Var i Daniels journaler står detta? Vart finns den dokumentationen?
Även psyks yttrande om medicinerna och de enorma mängder som förskrevs den 30 augusti 2012 menar jag är rena undanflykter, och hur dåvarande Socialstyrelse kunde ändra sig när det gäller det är häpnadsväckande. Psyk själva har skrivit att Daniel led av ångest och risk för självskador fanns. Han hade 130 mikrogram pregabalin i blodet när han avled. Det om något är väl självskada eller?
Det är ju också märkligt att en tillsynsmyndighet, som i alla fall jag trodde skulle kontrollera vårdens kvalité, tycker det är ok att en klinik skyller på semestertider när det gäller att ordna samtalskontakt.

Gång på gång har jag bett få svar på hur det kan komma sig att yttranden som saknar grund i verkligheten och dokumentation kan få styra en utredning av denna dignitet, men ni på IVO menar alltså att det är ok att en vårdgivare i yttrande om en ung mans död inte behöver följa dokumentationen och det är alltså helt OK att den saknar underlag? Det är ju i så fall rätt så skrämmande med tanke på att det i så fall inte spelar någon roll om vårdgivaren gör fel eller inte.

Men jag tolkar också ditt svar som att med tanke på att jag inte fick chansen att yttra mig inför det slutgiltiga beslutet, och att det inte enligt er var så mycket fel då, så tar ni inte ert ansvar som tillsynsmyndighet på allvar.
Jag har tröttnat fullständigt på hur detta ärendet skötts och det är en stor skam att en ung mans död tas på så lite allvar. Särskilt med tanke på att det skett på en klinik där så många avlidit de senaste åren.
Jag kan inte för mitt liv begripa varför IVO bara inte svarat på min fråga: Vart har ni hittat den dokumentation som stödjer psyks yttrande?

/Walentine Andersson

Här blev det lite tyst igen och inspektören vid IVO väntade uppenbart in JO’s besked, och det kom en vecka senare.
Där meddelar JO att dom inte ser någon anledning att något av fallen tas upp till vidare granskning.
Jag skriver då ett ganska argt mail till juristerna hos våra vänner JO…

Jag mottog idag JO’s beslut om att ärende med nummer 85-2014 och 86-2014 ska avslutas då det enligt er inte föreligger tillräckliga skäl att fortsätta utredningen.
Att det inte går att överklaga era beslut är ju bara det ganska lustigt, men nu är ju reglerna som de är. Det som jag däremot måste gratulera er i är att ni väljer att gå på samma fega linje som Socialstyrelsen och senare IVO valt att gå under hela denna utredning, och det är pinsamt uppenbart att JO på samma sätt som IVO inte är intresserade av ett fall som detta.

Det JO gjort i detta beslut är följande….
Ni har alltså bekräftat att det är:
* OK för en vårdgivare att ljuga i sina yttranden och helt sakna grund för påståenden i dokumentationen, och det är lika OK att en tillsynsmyndighet struntar i det.
* Det är helt ok för en vårdgivare att under en utredning om en död ung man ”missa” att ta upp väsentliga saker som att vårdgivarens egna förskrivningar av mediciner ledde till mannens död. (Får jag påminna om att alla idag ju är överens om att den avlidne inte tog sitt liv medvetet)
* Det är helt ok för tillsynsmyndigheter att göra utredningar som inte följer de regler som myndigheten satt upp då jag fortfarande inte fick chans att yttra mig i vårdgivarens sista yttrande, och som också var det yttrande som ändrade Socialstyrelsens förslag till beslut.
* Det är helt ok att man sedan struntar i att ens skicka ett nytt förslag till beslut utan beslutet skickas direkt.
* Det är helt OK att en tillsynsmyndighet erkänner att dom gjort fel, meddelar att omprövning skett och sen drar tillbaka det utan att på något som helst sätt korrigera de felaktigheter som gjordes under den ursprungliga utredningen.
* Det är helt ok att en tillsynsmyndighet i ena fallet, Lex Maria, bedömer först på ett sätt och sedan på ett annat sätt i det som kallas ”fel i vården”. När detta påtalas ändrar då tillsynsmyndigheten beslutet så att de ska vara samstämmiga. (Jag fick heller inte läsa den Lex Maria anmälan som gjordes förrän EFTER beslutet tagits, plus att det var då jag fick psyks kompletterande uppgifter skickade till mig där man skriver saker som det inte finns en uns grund för i dokumentationen)
JO har med detta beslut visat att det inte finns någon som helst säkerhet för patienter vid de svenska psykiatriska klinikerna. Det är ju pinsamt att konstatera att om någon visat något som helst intresse för det inträffade så hade det inte krävts många minuter för att se att vårdgivaren på ett mycket planerat sätt skrivit sin bild av händelseförloppet så att det skulle gagna dom, och är det inte det som är er uppgift? Att se till att offentliga Sverige sköter de uppdrag de är ålagda?
Att ni inte lägger er i vården i sig är jag medveten om, men att en utredning efter en död ung man får gå till på detta sätt är under all kritik, och jag hoppas ni liksom de som drabbats av detta samhällsmord sover dåligt på nätterna.

Du, *namn*, och Du *namn* borde skämmas

/Walentine Andersson

Det som är nästan fantastiskt med JO’s besked är att man inte ens brytt sig om att kalla hem journalerna från NUS. I beskedet skriver JO vilka dokument man använt sig av och journalerna, som faktiskt är det viktigaste av allt när det gäller dokumentationen, struntar man i att kolla. Jag gör alltså en anmälan om att NUS ”hittar på”, och det enda sätt JO kan kontrollera det på struntar man i. Förtroendekapitalet för våra svenska tillsynsmyndigheter fylls inte direkt på mer nu.
Tänk er er en rättegång som sköts på samma sätt:

Åklagaren: Du Kalle har tagit den här bilen och kört den olagligt utan körkort tills att du kraschade in i ett träd.
Kalle: Nä, det har jag inte alls!
Åklagaren: VA?! Men Gud! Jag trodde du skulle säga Ja här, men alltså om du säger det så. Herr domare, åklagaren drar tillbaka åtalet.

Som av en slump kommer svaret från IVO några dagar efter att JO’s besked kom, och denna gång ber IVO mig att fortsättningsvis hålla käften (fast på myndighetsspråk :P)

JO har i beslut daterat den 28 januari 2014 med dnr: 85 och 86 -2014 beslutat att inte ta upp IVO:s ärende med dnr: 57500/2012 till prövning. IVO betraktar därför skriftväxlingen i ärendet som avslutad, och hänvisar till vad som framgår av IVO:s beslut med dnr: 57500/2012.

Mitt svar blev…

Jag håller fullständigt med IVO. Skriftväxlingen är avslutad.
Det är däremot inte fallet, och det kommer IVO få läsa om i en bok med titeln ”Till sjukhuset uppe på kullen”
Den släpps till sommaren. Jag lovar att skicka ett signerat exemplar.

Där slutade min lilla konversation med IVO i Umeå (för tillfället i alla fall)

Men då är frågan? Vad leder allt detta till nu då? Har det lett någonstans eller har allt detta bråk, och denna kamp varit i onödan?
Absolut inte är mitt svar på det och jag ångrar inte en sekund över att jag lagt ner all denna tid och energi på det här. Främst för Daniels skull för man ska komma ihåg att Daniel själv ville anmäla sjukvården för hur de behandlade honom, och jag lovade Daniel att hjälpa och stötta honom i det. Det som nu skett är att jag infriar mitt löfte till honom. Det kanske är lätt att tro att Daniel gick omkring stenhög dygnet runt de sista månaderna i sitt liv, men så var det verkligen inte, och glöm inte att Daniel själv led alla helvetes kval i den cirkus han hamnade i. Om någon tror att Daniel var lycklig i det grepp tabletterna hade om honom, ja då har dom inte träffat Daniel eller så brydde de sig inte om att försöka lära känna honom heller.
Dessutom vet jag att med eller utan beslut till Daniels fördel så har allt det här varit som en finne i röven på läkare och ansvariga på psyk vid NUS, och kanske även på IVO. Jag vågar till och med skryta såpass mycket så att jag kan hävda att ingen annan gjort det jag gjort. Ett bevis jag har på det är ju att jag vet att personal på psyk vid NUS till och med försökt prata med andra patienter som kände, eller kanske, kände mig för att försöka ta reda på ”Vad som försiggår”.
Jag är samtidigt ingen fullständig idiot så jag vet ju att de utåt håller attityden ”Gud va han håller på”, med en liten teatersuck efteråt, men jag svor en gång på att Daniels död inte skulle passera dom obemärkt förbi och det vågar jag påstå att jag lyckats med. Jag vet också att de fått ögonen på sig, och det vet även dom. En vårdgivare som arbetar med psykisk ohälsa måste ha förtroende och detta förtroende är naggat i kanten rejält.

Jag tror absolut inte att någon som ”vårdade” Daniel gjorde något på något sätt för att skada honom medvetet. Det är inga onda människor som arbetar på psyk vid NUS. Det är människor som du och jag, och ibland gör vi människor fel.
För även om det inte ”ska” bli fel så blir det fel ibland, men det är också därför det är så viktigt att dessa fel tas upp, kontrolleras och att man sedan arbetar för att de inte ska ske igen. Detta har man inte gjort eller brytt sig om i Daniels fall, och man har inte varit intresserade av att göra det heller.

Texten ovan kommer från protokollet från Socialstyrelsens besök i april 2013 på psyk vid NUS och detta är klinikens egna svar på hur de handskas med mediciner.
Man säger att minsta förskrivning alltid sker om risk för överdosering finns. Daniel hade 2 1/2 vecka innan han fick sin bärpåse med mediciner utskrivet varit på väg att dö av en överdosering. och gång på gång kan man läsa utlåtanden om ADHD/impulsproblem och så vidare.
Låt mig klippa in en bildruta från Historien om Daniel Del 2…

Detta var de antal tabletter Daniel fick utskrivet på en och samma gång. Detta var alltså helt korrekt menar IVO samtidigt som detta då går i linje med psyks egna påståenden om att man vidtar försiktighet vid patienter som är som Daniel.
Detta till en person där man på hans läkarintyg skriver att han har ADHD, impulsproblem som tillsammans med ångest kan leda till självskador.

Men låt oss till slut titta lite på vad egentligen allt det som IVO’s beslut och senare faktiskt också JO’s ovilja att ta sitt ansvar kan orsaka…

KONSEKVENSER

Om du är enhetschef på en avdelning, vårdinrättning eller liknande så grattis! Från och med nu är inte dokumentation så viktig! Jag misstänker att du ganska ofta fått brev från Socialstyrelsen där de poängterar vikten av dokumentation, och kanske sitter du i skrivande stund med anmälningar som IVO fått på din verksamhet och där bristerna i dokumentation tas upp…
Nu behöver du inte oroa dig längre. Landets tillsynsmyndighet har nämligen förklarat att dokumentation är inte så viktig egentligen, och har du några frågor som du inte kan svara på, men som du kanske måste svara på så är det bara att hitta på. IVO kommer ändå inte läsa den ursprungliga dokumentationen så kör på bara! Det viktigaste för dig att tänka på är att du ska se till att på ett fint sätt skjuta över ansvaret på patienten/brukaren/vårdtagaren. Gör du det kommer IVO ge dig grönt ljus på alla punkter. Skulle IVO ändå skriva något som går emot din verksamhet så protestera och hitta på lite till. Någon faktakontroll kommer inte göras i alla fall.

Är du läkare och har patienter med impulsproblematik och ångest? Kanske har du lagt märke till att vissa av dina patienter har svårt att kontrollera sina mediciner? Strunt samma!
Ge dom allt på en och samma gång! Testa en månad i taget och förresten! Du behöver heller inte göra några direkta utvärderingar om medicinerna fungerar eller inte så istället för att ta bort något piller så adda gärna ihop fler. Skulle patienten nu gå och dö så kom bara ihåg en sak: Det är inte ditt fel! Det är patientens!
Skulle någon trots allt anmäla dig eller kliniken du jobbar på så lugna dig själv med att tänka att här finns det inga dåliga ursäkter. Oavsett vad du säger har du gjort rätt, och skulle du kanske ha råkat skriva någonstans i journalerna att patienten kanske inte klarar det där med mediciner själv så kom alltid ihåg att IVO antagligen inte kommer läsa det i alla fall under utredningens gång.

Och så till dig som är närstående och som funderar på att anmäla sjukvården. Lycka till!
Tillsynsmyndigheten heter Inspektionen för vård och omsorg, och det är dom du ska vända dig till. Denna myndighet har några regler som gäller under utredningens gång, men det är inte helt jättesäkert att de kommer följa dom. Gör dom inte det så får du bara vackert sitta still och le och se snäll ut i alla fall för du har ingen rätt. IVO kanske gör fel, men gör ändå inte fel. IVO kanske gör så att du inte kan medverka i den form som dom själva säger att du ska få medverka på, men det spelar ingen roll heller. För IVO kommer du inte åt. Dom är ofelbara även när de gör fel. Ja om Sverige varit ett katolskt land hade fördelningen över makten sett ut så här:
3. Prästerna
2. Gud
1. IVO

Sedan har vi då JO. Dom som ska granska och kontrollera våra myndigheter. JO har 2014 också sagt att en myndighet inte behöver följa sina egna regler, och om myndigheten bryter mot det så gör det inget.
Samma JO har också sagt att vårdgivare får ljuga och skriva felaktigheter i journalerna. Dom har sagt att man i efterhand kan fabulera, hitta på och skriva lite vad som helst för att skydda sig. JO är så ointresserade av vad för felaktigheter som begås inom vår svenska vårdmaskin så man orkar inte ens bry sig. Anmäler du en vårdgivare för rena lögner så bryr sig inte ens JO om att kalla hem den dokumentation som finns för att kontrollera om det stämmer.

Kortfattat: Behandlingen av Daniel efter hans död är på alla sätt en skamfläck i det här landet

Slutligen

Kanske tycker du att jag överdriver i texten ovan, men tyvärr gör jag inte det. Mina påståenden om lögner är inget påhitt. Allt det jag skriver, och har skrivit har jag faktaunderlag på. Till skillnad från IVO och JO så har jag läst Daniels journaler. Faktum är att jag läst dom så många gånger så jag memorerat det mesta i dom. Om jag lägger journalerna i en hög, och psyks yttranden i en annan och sätter mig och jämför så hittar jag inte underlagen för deras påståenden. Därför använder jag ordet lögn.
IVO i Umeå har på alla sätt visat vilken fruktansvärt dåligt skött myndighet det är. Om det fanns någon rättvisa i världen hade ansvarig chef vid IVO i Umeå fått sparken för länge sedan för den människan är inte kapabel att sköta sitt jobb. Samma sak gäller verksamhetschefen vid Psykkliniken vid NUS. Dom två ska inte ha något ansvar för de är bevisligen inte kapabla till att handskas med det och det är inte kapabla att sköta om den verksamhet de är ansvariga för. Detsamma gäller läkare, utredare, jurister och all annan personal som varit inblandade i detta. Ingen av dom har tagit sitt ansvar, och att be dom skämmas är väl det ingen ide att göra för då måste man ju våga använda sitt hjärta, och om det är något som saknas i behandlingen av Daniels död så är det ju just hjärta. Man har förnekat allt eget ansvar och man har gjort det genom att gömma sig bakom det mest djävulska, falska och farligaste vapen som finns: Det svenska myndighetskrångleriet.

Jag skrev innan, och skriver igen: Om jag har fel i mina påståenden förstår jag inte varför ingen vill motbevisa mig, men det kan ingen. För fakta är att de dokument jag har styrker allt jag påstår, och det vet psyk, och det vet IVO. Justitieombudsmannen kanske inte vet det, men dom struntade ju i att ta reda på fakta utan lutade sig helt mot IVO vilket gör att de juristerna som arbetar där starkt borde fundera på om dom sökt rätt jobb.

Allt detta slutade dessutom ganska tidigt att handla om Daniel utan istället handlar det nu om principer och oviljan att erkänna att man gjort fel, och kanske tycker du att detta egentligen inte är viktigt, men det är det.
Daniel var inte, och är inte, och kommer inte bli den ende som drabbats av det öde som till slut tog hans liv. Vi ser samma sak hända hela tiden, och därför är det så viktigt att både sanningen kommer fram men också att allt görs för att det inte ska hända igen.
För jag vill inte sitta still och se att nästa person dör i en cynisk vårdmaskin som vägrar ta ansvar, och jag vill inte på några villkor veta om att vi har en tillsynsmyndighet som inte gör sitt jobb.

Kanske kommer Daniel aldrig få sin upprättelse av landet Sverige. Kanske kommer han aldrig någonsin få ett erkännande från vårdmaskinen om att folk behandlade honom fel.
Skitsamma då. När man inte kan få ursäkten från staten, då startar man igång folkets vrede istället, och den är redan här på många plan, och jag kan försäkra er att den kommer brinna ännu mer när böckerna om det här fiaskot kommer…

För till dig som arbetar på NUS…
Tänk så lätt du kunde gjort för alla det genom att säga, ”Vi gjorde fel, och vi ska arbeta för att det inte ska hända igen”

Och till dig som arbetar på IVO…
Tänk om du öppnat journalerna och slutat bete dig som en trotsig liten unge. Tänk om du bara gjort ditt jobb. Tänk om du tagit ditt jobb på allvar.

Och till dig som jobbar på JO…
Va fan sysslar du med där egentligen? Sök nytt arbete för sjutton!

Daniel kommer för alltid vara död. Inga beslut i världen kommer kunna förändra det. Inga ursäkter kan förändra historien, men lärdom av just historien kan göra framtiden bättre. Det är just det allt detta handlar om. Att vi alla lär oss av våra misstag.

Därför slåss jag för Daniels skull: För att göra framtiden bättre.
Men också för det faktum att jag älskade Daniel Johansson,
men om det kommer jag till i del 3*

/Walentine Andersson