Historien om Daniel: Fallet Daniel nu under omprövning!

För er som sett ”filmerna” om Daniel och följt min kamp att försöka ge Daniel upprättelse men också att se till att psyks härjningar blir granskade så har det uppkommit lite nyheter som jag tänkte berätta om.

Efter Socialstyrelsens skandalösa kovändning i ”Fallet Daniel” beslutade jag mig för att gå vidare. När man anser att en myndighet gjort fel är det Justitieombudsmannen som blir nästa instans så jag satte mig ner och påbörjade min anmälan. Detta efter ett samtal med en jurist vid Socialstyrelsen i Stockholm som var mycket hjälpsam och enormt tillmötesgående. Jag hade ett långt samtal med henne om regler, hur man går tillväga och allt praktiskt.

Innan vi fortsätter så får vi hoppa tillbaka till den 9 maj då jag mailade Socialstyrelsen följande mail:

Hejsan.
Om jag förstått saken rätt är Lex Maria handlingar offentliga. Jag skulle i så fall vilja begära ut Lex Maria utredningen över ärende: XX.XXXXXX/XXXX
Jag har själv gjort en enskild anmälan med ärendenummer XX.XXXXXX/XXXX som ska handla om samma tragiska fall.
Och då vårdgivaren hela tiden hänvisar till just utredningen i Lex Maria ärendet och att kompletterande uppgifter nämns hela tiden som gjorde att mitt ärende gick från att Socialstyrelsen kritiserade flera punkter till absolut ingenting så vore det intressant att få läsa Lex Maria utredningen, ja om det nu går. Jag vet inte om den är offentlig så att säga.

Det tog 3 dagar så fick jag det jag ville ha hemskickat och det var också den informationen som ledde till att jag fick gå in och ändra i andra delen av ”filmen” jag gjort om allt som hände med Daniel. Till saken hör också att i dessa handlingar fanns ett dokument med som jag INTE fått innan Socialstyrelsen tog sitt skandalösa beslut. Alltså hade inte jag fått de papper jag skulle ha fått för att kunna följa och yttra mig i ärendet på rätt sätt.
Detta ledde till ytterligare ett mail till Socialstyrelsen:

Hejsan!

Jag har en förfrågan om regler runt Socialstyrelsen.
Saken är den att jag hösten 2012 skickade in en anmälan om fel i vården.
Från att från första förslag till beslut till färdiga beslutet gick resan från att SoS först kritiserade vårdgivaren på flera punkter till att absolut allt försvann.
Anledningen till denna förändring ska ha varit kompletterande information från vårdgivaren, och jag har nu två frågor om detta.

För det första fick aldrig jag denna komplettering skickat till mig före beslutet togs, jag hade alltså ingen möjlighet att kunna yttra mig i det här. Jag fick denna komplettering då jag efterfrågade den Lex Maria anmälan som också skrevs för det ärende min anmälan gällde. Denna fick jag en vecka efter att beslutet togs.
För det andra finns det i denna komplettering rena lögner från vårdgivarens sida. Detta är mycket enkelt att se om man läser journalerna från personen det handlar om, och är också i sakfrågor som är avgörande för vad saken gäller.

Jag är medveten om att det inte går att överklaga ett beslut i sådana här ärenden men när uppenbara felaktigheter skett och när beslut grundas på rena lögner från vårdgivaren undrar jag vad gör man då? För jag anser att utredarna på Socialstyrelsen inte kan ha läst journalerna och jämfört de med den information som vårdgivaren lämnat.
För jag vill inte ge mig. Personen det handlar om dog på grund av vårdgivarens slarv.

Finns det någon tillsynsmyndighet över Socialstyrelsen? Eller är det i så fall socialdepartementet? Går det att, om bevis läggs fram, bryta upp ett beslut i fall som ”fel i vården”? För hela det här förfarandet är under all kritik och det finns absolut ingenting som framkommit i de ”nya uppgifter” som vårdgivaren lämnat som förändrar situationen.

Hälsningar

Walentine Andersson

Jag skickade detta mail till Socialstyrelsen den 17 maj 2013.
Tisdagen veckan efter ringde jag till SoS och bad att få tala med den person som beslutat i ärendet Daniel. Jag får då veta att fallet nu låg under omprövning på grund av mitt mail!
Jag blev först väldigt förvånad då mailet inte innehöll vare sig ärendenummer eller några namn förutom mitt egna men SoS hade beslutat att ompröva allt i alla fall.
Fast samtidigt sade man att det ju var svårt att bevisa om någon ljuger vilket jag finner väldigt konstigt med tanke på att SoS har journalerna att gå efter, och dom SKA gå efter dom. Om det är OK att vårdgivaren hittar på känns det ju som ganska meningslöst att ens ha möjligheten att kunna anmäla dom tyckte jag.
Så efter detta samtal sprang jag hem och satte mig och skrev ytterligare ett yttrande till Socialstyrelsen. Ni kan läsa det i sin helhet nedan förutom några få stycken som då är markerade…

Hej
Angående ärendenummer: XX.XXXXX/XX

Jag blev idag efter telefonsamtal med *namn* informerad om att ärende: XX.XXXXX/XX nu tagits upp till omprövning efter mitt mail till Socialstyrelsen som jag skickade fredagen den 17 maj.
Jag skulle med detta brev vilja ta upp de punkter jag anser vara fel med den förra utredningen i lite mer detalj.

I det slutgiltiga beslutet av ärende XX.XXXXX/XX skriver Socialstyrelsen att det inte går att fastställa att patientens självmord var en undvikbar vårdskada. Ni skriver också att efter att kompletterande information inkom fick ni klargöranden och förklaringar.

Jag skulle först vilja ifrågasätta hela denna kompletterande information. För det första fick inte jag ta del av detta innan beslutet togs. Jag fick under utredningens gång tillskickat mig internutredningen, utlåtandet från läkarna som skrev ut Daniel natten till den 12 september, och jag fick i sista omgången också Psykiatriska Klinikens yttrande över ert första förslag till beslut där psyk hela tiden återkommer och hänvisar till kompletteringen eller till Lex maria anmälan. Därför begärde jag ut denna lex maria utredning efter beslutet var fattat och där i fanns också kompletteringen med. Jag hävdar att denna komplettering inte är något annat än en ren lögn från psyks sida.

Går man igenom den så finns det mycket i detta som starkt måste ifrågasättas om man läser Daniels journaler, och Socialstyrelsen får ursäkta men det måste väl ändå vara journalerna som ska vara den vägledande informationen i det här ärendet? För om det efter en patients död går att skriva om verkligheten på det sätt som jag anser psyk gör kan vi ju lägga ner allt vad journalsystem heter. Vikten av dokumentation är ju något som hela tiden uppmärksammas i Sverige idag just för att det ska finnas underlag som kan tala om vad som hänt. Här finns det ju dokumentation men istället verkar man ha använt sig av en annan journal när man skrev den interna utredningen kring Daniels död.

I kompletteringen skriver Psyk bland annat när det gäller planering att Daniel var införstådd med sina problem med sin ADHD? Vart står det i journalerna frågar jag med tanke på att Daniel gång på gång efterfrågar stöd och hjälp med sin ADHD. Det står att Daniel inom öppenvårdskontakten arbetade med de svårigheter han hade att strukturera och planera sitt liv. Vart i journalerna står det? Daniel hade till februari 2012 en samtalskontakt som han sedan avbröt med på grund av svårigheterna han hade att öppna sig för en man. Detta står det däremot om i journalerna.

Det står vidare i kompletteringen att Daniel under tillfällen då han låg inne fick psykosocialt stöd. Vart är detta psykosociala stöd? Vart i journalerna står det om? Daniel fick vänta i 6 veckor på att få en samtalskontakt, under den tiden frågade han gång på gång efter detta, men psyk behövde så lång tid på sig med tanke på semestertider (det är dessutom deras egna förklaring till att det tog så lång tid) Att säga att Daniels tid på psyk innehöll psykosocialt stöd är en ren och skär lögn. Än en gång: Vart står det i journalerna om detta stöd? Finns det remisser skrivna till detta psykosociala stöd? Finns det anteckningar om vart och när dessa ska ska ha skett? Eller menar Socialstyrelsen att sex veckors väntetid på en samtalskontakt på grund av semestertider är OK?
Jag vill också poängtera att jag hade dagligen kontakt med Daniel under hans tid på psyk, och oftast flera gånger per dag. Borde han i alla fall inte ha nämnt en gång om detta stöd?

I socialstyrelsens första förslag till beslut kritiseras också att det fanns brister i kontakt med närstående och samverkan med andra. I anmälan och i varje yttrande har jag gång på gång påmint om att jag och även Daniels syster kontaktade psykkliniken angående Daniels försämring men också att han tog med sig mediciner in på avdelningen. Detta har man ignorerat totalt, vilket är mycket märkligt. Daniel blev med sitt agerande en risk även för andra patienter, och psyks ignorans att journalföra denna information verkar ju då vara helt ok enligt Socialstyrelsen. Det är alltså OK att man som patient smugglar in medicin på avdelningen, och det är OK att ignorera oroliga anhörigas kontakt med avdelningen. Är det alltså detta som Socialstyrelsen menar är bra samverkan med närstående? Det måste det ju vara med tanke på att det plötsligt försvann från kritiken.

Sedan då när det gäller Förskrivning av psykofarmaka.

Psyk skriver i kompletteringen att man varit mycket försiktig med förskrivningen av psykofarmaka till Daniel. Sista skrivningen var den 30/8 inför Daniels Londonresa och senare flytt till Göteborg och man menar igen att det var nödvändigt att Daniel fick ut denna mängd, denna mycket stora mängd, mediciner.
Än en gång får jag påminna om att det finns apotek i Göteborg också. *Borttagen information* …
…och fortfarande vill jag ännu en gång påminna om att Daniel hade en bokad tid med läkaren *namn* den 21 september klockan 17:00 i Umeå. Det var inte alls nödvändigt att skriva ut för en månad på en gång, och mötet den 21 september står det klart och tydligt om i journalerna.

När det gäller recepten som skrevs den 30 augusti lämnas ingen förklaring till varför man ansåg att Daniel var tvungen att få ut allt Benzo på en gång. Han fick t.ex utskrivet 3 förpackningar Alprazolam på en gång. Varför inte bara skriva ut en förpackning i taget? För Daniel hade visat att han inte klarade av att sköta sin medicin. När det gäller utskrivningen av läkemedel så är det rent befängt att kalla det försiktighet när man skriver ut 60 Alprazolam och 50 Heminevrin och så vidare till en patient som under hela vårdtillfället på psyk gång på gång uppvisat sina problem med psykisk ohälsa och impulsproblematik.
Får jag dessutom påminna om Socialstyrelsens egna rapport från sitt möte med psyk, ärendenummer: 8.5-9912/2013
Där förklarar psyk själva under punkten ”Förskrivning av läkemedel till en ”riskpatient” att vid misstanke om risk för överdosering så skrivs alltid minsta möjliga förpackning ut.
Daniel hade den 30 augusti haft 1 eventuell överdos och en klar överdos där han riskerade livet. Han hade under hela tiden uppvisat impulsproblem och andra problem men ändå skrivs detta ut. Han fick ut allt på en gång men ändå menar psyk att de iakttagit försiktighet?!

Samtidigt har alla på psyk glömt av det faktum att Daniel stod på dubbla recept. Daniel hade sedan tidigare recept på Lyrica. *Borttagen information*… Varför tänkte ingen på det?

När det sedan gäller psyks kommentar att ingen förskrivning av mediciner förekommit sedan början av juni 2012 så är även det en lögn. Daniel fick utskrivet 25 sobril 15 mg den 19 juni och 50 Sobril 15 mg den 4 juli. Det står det i journalerna om.

Vidare ifrågasätter jag starkt varför Socialstyrelsen ändrar från första förslaget till beslut när det gäller ordinationen av läkemedel. Vad i kompletteringen förklarar varför Daniel under tiden på psyk hela tiden fick sådana kraftiga mängder läkemedel och framförallt så mycket Benzo med tanke på tidigare missbruk som ni själva skriver.
Är det inte konstigt att Daniel under tiden som medicinmängderna höjdes fortfarande fick behovstablett efter behovstablett. Det var ju aldrig så att han blev bättre. Det reagerade heller ingen på.

Jag anser att den kompletterande så kallade informationen som Psyk lämnat in är provocerande felaktig och innehåller enorma faktafel och det är för mig obegripligt hur detta kan ha förändrat läget så enormt i utredningen kring Daniel.

Det finns dessutom frågetecken när det gäller att det i de slutgiltiga beslutet står att Kliniken ändrat rutinerna vid utskrivningar på initiativ av patienten. Jag undrar då: Om inga felaktigheter skett och allt fungerande på Psykiatriska kliniken, varför ändrar man då i rutinerna?

Jag har dessutom i varje yttrande påpekat att ansvarig överläkare för Daniel, *namn*, själv erkänt att misstag skett när det gäller Daniels vårdtid. Han sade den 7 okt att man missbedömt både Daniels impulsivitet och hans missbruk. Varför tas detta inte ens med i internutredningen från psyk? Är denna överläkare som träffade Daniel mer än någon annan läkare under tiden inte viktig? Blir det inte väldigt konstigt om psyk menar att de inte gjort fel samtidigt som deras läkare sitter och säger att de har gjort fel? Sänder inte det ut väldigt konstiga signaler? Framförallt bevisar det ju bara att deras egna internutredningar görs med utgångspunkten att dom gjort rätt, inte att sanningen ska komma fram om vad som skett. För inga fel gjordes ju enligt psyk.

På grund av att jag inte fick kompletteringen från psyk före beslutet fattades så var det ju ganska svårt för mig att kunna yttra mig. Nu när ärendet står under omprövning så förväntar jag mig faktiskt att de faktiska underlag som finns när det gäller det som hände med Daniel ska användas, och de underlagen är hans journal.

För om inte journalerna ska användas så undrar jag varför Socialstyrelsen i så fall inte reagerar på läkare *namn* yttrande i Lex Maria utredningen att Daniel var missbrukare av legalt föreskrivna droger. Det står det ju inget i journalerna om att de kom på under tiden Daniel levde och de jobbade ju rakt inte efter den vetskapen på Psyk i Umeå, men om de nu visste om det: Är det också då att iaktta försiktighet att skriva ut de doser på en gång som skrevs ut till Daniel.

Socialstyrelsen skickar ut väldigt konstiga signaler som tillsynsmyndighet om de menar att en vårdgivare efter en tragik som den som drabbade Daniel mer eller mindre kan hitta på en ny verklighet än den som dokumentationen, journalerna, berättar om. För erat egna beslut talar emot sig själv. Ni skriver att ingen vårdskada skedde samtidigt som ni menar att Daniel inte hade för avsikt att dö. Det resonemanget blir ju väldigt konstigt när fakta är att det var de enorma mängder mediciner som Daniel fick som tog hans liv. Hade man beaktat Daniels problematik och tagit Daniel på allvar hade man inte skrivit ut dessa mängder. Det finns så enormt många tecken på Daniels problem i hans journaler så det går inte att missa dom.

Så jag hoppas verkligen att Socialstyrelsen ser tillbaka till sitt första förslag till beslut och funderar på vad som egentligen har ändrats i information. Ni har faktiskt också ett ansvar mot andra patienter och det ni säger i erat beslut är att den ”vård” som Daniel fick var en korrekt vård.
I annat fall blir detta i så fall ett fall för Justitieombudsmannen för om Socialstyrelsen anser att den vård Daniel fick var korrekt, ja då är det livsfarligt att vårdas på de svenska psykiatriska klinikerna om man har ADHD och impulsproblem. För Daniel dog, han lämnade inte kliniken med ett trycksår. Han dog faktiskt.
Hur kan en överdos av mediciner som en person med impulsproblem får utskrivet på en och samma gång inte bli en vårdskada? Jag vill hävda att en avliden patient är den kraftigaste vårdskada som går att uppbringa.

Att sedan köpa den skandalösa komplettering som Psyk skickade in är under all kritik. För den innehåller rena omskrivningar av fakta och ingenting annat och än en gång får man bevis på den totalt respektlöshet som psyk visar Daniel och oss anhöriga. Det viktigaste är inte sanningen för dom, utan det viktigaste är att man vägrar säga ”Vi gjorde fel”

För som jag frågat innan. Om allt gick rätt till: Varför dog då Daniel när han inte ville dö?

/Walentine Andersson

 Detta skickade till Socialstyrelsen den 23 maj och nu mal väl kvarnarna igen kan jag tro.
Man ska nu komma ihåg att från och med den 1 juni är det inte längre Socialstyrelsen som sköter om ärenden som denna. Den nya myndigheten IVO, inspektionen för vård och omsorg, har nu tagit över alla ärenden från 1 juni så vi får väl se om denna tillsynsmyndighet är mer intresserade av att få en fungerande psykvård än vad Socialstyrelsen var.
Men jag kan försäkra en sak…
Anmälan till Justitieombudsmannen är redan skriven och ligger och väntar.
Låt oss hoppas att jag slipper skicka in den.

/Walentine

P.s För er som vill se och höra hela historien om Daniel så finner ni den HÄR! D.s