Öppet brev till Inspektionen för vård och omsorg region Nord, Umeå

ivo_logga_nyInformation till denna sajts läsare…
För att riktigt förstå följande brev bör man känna till att Socialstyrelsen fram till 1 juni i år hade hand om detta ärende. Efter det datumet startade Inspektionen för vård och omsorg och det är numera dom som ansvarar för kontrollen av vård och omsorg i Sverige. Detta kan vara viktigt att veta för annars blir kanske brevet fullständigt obegripligt för vissa.

________________________________________________________________________________________________________________

Detta brev kommer skickas till Inspektionen för vård och omsorg i Umeå, och till generaldirektören för samma myndighet. Brevet kommer också i sin helhet att publiceras på www.tilldaniel.se
Där kommer också eventuella svar på detta brev att publiceras i sin helhet

Till Inspektionen för vård och omsorg Avdelning Nord, Umeå
Angående beslutet om ärende:8.2-26331/2013

Jag vet inte riktigt vad som hände i utredningen kring Daniel Johanssons tragiska död den 12 september 2012, men att ungefär allt gått fel kan vi ju direkt konstatera.

Den 30 oktober 2013 beslutar IVO att ärende 9.2-57500/2012 inte ska omprövas. Anledningen är att IVO menar att inget nytt tillkommit etc. Jag frågar mig direkt om någon på eran myndighet har någon som helst koll på vad ni sysslar med egentligen?

Det var inte jag som begärde någon omprövning utan det var ni själva som beslutade att ärendet skulle prövas om. I det möte jag hade med IVO Nords enhetschef den 30 juli så förklarades det att handläggningsförfarandet av anmälan runt Daniel inte gått rätt till. Bland annat hade inte jag fått ta del av ”förslag till beslut” innan det slutgiltiga beslutet fattades etc.
I det protokoll från mötet den 30 juli som IVO skickade ner till mig står också följande:

”Avslutningsvis förklarar inspektör *namn* att IVO har valt att ompröva detta ärende framförallt av formella skäl. Hur själva beslutet kommer att bli i slutändan kan inte sägas. Det kan i stort sett se likadant ut med de formella handläggningsfrågorna läkta, eller så kommer IVO fram till en helt annan slutsats än vad som kan utläsas av det nuvarande beslutet”

Det var alltså aldrig tal om att detta handlade om IVO skulle ta upp ärendet igen eller inte för det var redan igång men nu plötsligt blir det jag som begärt omprövning. I det mail ni hänvisar till i beslutet frågar jag en allmän fråga om vad man kan göra om man anser ett beslut vara felaktigt. Jag vill poängtera att jag i det mailet inte ens skrev med ärendenummer eller vad saken handlade om. När jag sedan ringer er får jag då veta att ärendet ligger under omprövning, och att det är ni själva som beslutat om detta. Jag skriver då ett yttrande men då hade ni redan meddelat att ärendet låg uppe igen och med all rätt då jag heller inte fått till mig allt det material som beslutet byggdes på. Delar av psyks yttranden hänvisade ju till dokument som jag inte fick se före att beslutet var taget. Hur man sedan kan kalla det för att jag ska kunna vara ”delaktig” i procsssen begriper jag inte.
Allt är högst märkligt, men å andra sidan följer ju detta spektakel samma mönster som hela utredningen kring Daniels död och psyks ansvar gjort, för ni på IVO har, och tidigare Socialstyrelsen, visat att en ung död man inte är värt att lägga ner någon energi på. Trots att alla verkar rörande överens om att Daniel inte ville dö så har inga fel begåtts enligt er.

Låt oss gå tillbaka till det beslut Socialstyrelsen fattade i slutet av maj.

I det beslutet är all kritik som bortblåst kring ”vården” runt Daniel och jag har gång på gång ifrågasatt vilka anledningar ni haft till den totala vändning som skedde mellan det första förslaget till beslut och till det att det färdiga resultatet kom.
Menar ni verkligen att Psykiatriska Klinikens vid NUS fullständigt respektlösa svar och rena påhitt är det som ligger bakom?
Menar ni att ni går från att ifrågasätta utskrivningen av en månadsranson mediciner till att helt ta bort den kritiken på grund av att kliniken skriver att dom iakttog försiktighet?! Menar ni att det är ok att kliniken skyller på att Daniel skulle flytta till Göteborg och åka till London i några dagar?
Menar ni att ni på IVO i Umeå inte känner till att det finns apotek i Göteborg också?
Det är fullständigt sanslöst att en tillsynsmyndighet accepterat sånt rent dravel som Psyk vid NUS ägnat sig åt.
Daniel dog av överdoser med Lyrica och Xanor. De tabletter han fått utskrivet 12 dagar innan var nästan helt slut när polisen fann honom. Dessutom hade inte kliniken ens koll på vilka recept Daniel stod på innan. Om dom haft det hade dom sett att han under hela tiden han var i kontakt med psyket, 6 juli – 12 september 2012, stod på dubbla recept. Dessa mediciner dödade Daniel och ni skriver själva i beslutet att Daniel antagligen inte själv valde döden som utväg, alltså självmord, så jag ställer mig då frågan. Vad sjutton var det då som hände?

Menar ni sedan att det är godkänt att en psykiatrisk klinik vid ett av landets största sjukhus skyller på semestertider för att de inte klarade av att ordna en samtalskontakt utan att Daniel fick vänta på detta i 6 veckor. Är det verkligen bara ni på IVO som inte vill begripa att om Daniel fått en kontakt tidigare så hade han kunnat skrivas ut, och då hade han med största sannolikhet levt idag. I hans journaler och i intyget till Försäkringskassan kan man läsa att han skulle få samtalskontakt och sedan skulle vården ske inom öppenvården. Varför fick han inte det då? Det är alltså OK enligt IVO att dra ut på vårdinsatser till förbannelse och sen skylla på semestertider.

Det är alltså så här det fungerar. Att tillsynsmyndigheten egentligen inte bryr sig om vårdgivaren ger den vård som vårdgivaren ska ge? Om ni läst journalerna, vilket jag allt mer tvivlar på att någon hos er gjort, så märker ni den förändring som sker med Daniel efter att han läggs in igen den 17 augusti. Det man ser där är resultatet av en totalt hänsynslös medicinering som saknar all form av logiska förklaringar blandat med en total avsaknad av vård. Man förvarade Daniel på psyk, men man behandlade honom inte ett dugg.

Menar ni dessutom att det är helt ok att information om att patienter smugglar med medicin in på avdelningarna ignoreras? Dokumentation är alltså inte viktigt enligt Inspektionen för vård och omsorg, den nya myndigheten som skulle öka patientsäkerheten i det här landet?
Just denna bristfälliga dokumentation är ju något som också återkommer när det gäller vad man kan utläsa och vad som sägs efter Daniels död, och det är märkligt att en myndighet som ständigt tar upp vikten av dokumentation i det här fallet verkar strunta i vilket.

Om ni hade gjort en riktigt utredning kring det som hände Daniel så hade säkert även ni börjat fundera på, om ni bad att få se obduktionen, var Daniels tabletter tagit vägen för direkt mycket fanns inte i magen på honom. Därför går det anta att Daniel börjat äta Lyrica redan före han skrevs ut, men då det inte finns dokumenterat att Daniel tog med sig medicin in tidigare så har det ju inte hänt. Det som bevisar att kliniken fick denna information den 18 augusti 2012 om mediciner som togs in är samtalslistor som går att plocka in från Halebop om att det gick samtal till kliniken klockan 14 från hans systers telefon, och jag kan försäkra er om att hon inte ringde för att fråga vad klockan var.
Ni hade också kunnat tala med ungefär alla patienter som delade avdelning med Daniel under tiden för alla patienter jag pratat med har känt till detta. Det har också påtalats för personalen enligt dessa patienter, men endast en gång står det någon notis om detta i journalerna, och den gången följs det inte upp. En annan tradition man ju har på Psyk vid NUS: Ingenting följs upp.

Hela Socialstyrelsens och senare IVO’s handläggning av ”Fallet Daniel” är minst lika skandalös som den så kallade vård som NUS utsatte honom för. Psyk har inte på något sätt gett några riktiga förklaringar och det verkar IVO nöja sig med.
Jag tog redan upp på mötet med er den 30 juli att jag ansåg att psyk ljuger, men detta verkar ju ni inte anse, men jag kommer inte ge mig och kräver därför att ni förklarar var någonstans ni i Daniels journaler hittat att han var ”Missbrukare av legalt föreskrivna droger” och om ni hittar det: Är det OK enligt er att starta igång ett aktivt missbruk igen?
Jag vill också få veta varför IVO uppenbart tycker det är OK att sätta diagnoser på döda patienter, för som jag skrev i tidigare yttranden så är jag van vid att de oftast sätts på patienterna medan de lever, och om nu psyk eller ni anser att Daniel var missbrukare av medicin, menar ni då på fullaste allvar att ni anser att det då är OK att skriva ut en hel månadsranson medicin till en sådan människa?
Var i journalerna hittade ni anledningar till medicineringen av Daniel? I det första förslaget till beslut ifrågasätter ni medicineringen men det försvann också sen. Vad fick ni för information som fick er att ändra er?

Menar ni också att en man som ”barrikaderat sig på ett rum och slår omkring med stolar” ska betraktas som lugn? Att samma man 2 dygn innan legat och magpumpats för en överdos och som dagen efter betraktas som suicidal nu vill skriva ut sig och får det mitt i natten ja det är också helt ok?
LPT-lagen må va snårig och svår, men en valnöt kan räkna ut att Daniel var i stort behov av just LPT denna natt, och att skriva att han var lugn och saklig är ju ingenting annan än löjligt när man sedan läser journalerna.

Detta var Daniels ordinationslista, och detta var vad han fick ut den 30 aug…

Concerta 54mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Lyrica 150mg 1 X 3 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Lyrica 50mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för 25 dagar i sträck)
Xanor depot 0.5mg 1 X 2 (skrivs denna dag ut för en hel månad i sträck)
Zolpidem 10 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Heminevrin 300mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Metropolol 25 mg 2 X 1 (skrivs denna dag ut för en hel månad på en gång)
Sobril 15 mg Vid Behov (får ut minst 25 stycken)

Menar ni att detta är ok att skriva ut detta till en person som kallas för missbrukare?
Om det inte är så, förklara då var någonstans det i psyks interna utredning kring Daniels död går att hitta en godtagbar förklaring. För ni kan väl inte på fullaste allvar mena att deras förklaring om Daniels flytt till Göteborg är godtagbart? Att man ger patienter med liknande problem som de Daniel hade mindre uttag åt gången är ju inget ovanligt. I Daniels fall gör man tvärtom och ger honom allt på en gång, och det är korrekt enligt er? Det är det som kallas bra psykvård?

I Daniels läkarintyg som skickades till försäkringskassan står det att Daniel led av ADHD, impulsproblem och ångest. Det står också ordagrant ”Nedsatt impulskontroll som tillsammans med ångest ger risk för självskador”. I Daniels journaler kan man sida upp och sida ner läsa att han hade ADHD och en impulsproblematik. Psyk var mycket medvetna och väl insatta i Daniels problem, men ändå skrivs dessa mängder ut, och ändå menar ni att inget fel gjordes. Varför arbetade inte psyk mer aktivt med Daniels impulsproblematik? Varför låg Daniel på ”ettan” om han nu var missbrukare? Varför utreddes inte hans alla övriga psykiska problem som han får sen?
Daniel låg inne i 2 månader, inte en dag. Tid fanns, men vad gjordes? Absolut ingenting!

Allt detta är en gigantisk skandal. Socialstyrelsen själva meddelade, och det har jag dessutom papper på, att man på grund av Daniels död och andra liknande fall beslutat om tillsyn av psykkliniken. Varför man gör det om nu inga fel begåtts är ju otroligt märkligt.
Att IVO och tidigare SoS uppenbart också är de absolut enda som inte begriper att psyk efterrekonstruerat saker och ting för att skydda sig själva är ju beklagligt och får förtroendet för er som myndighet att sjunka som en sten i vatten. För det som nu riskerar att hända är att samma sak sker igen och igen, och handen på hjärtat: Antalet döda patienter som tillhört psyk i Umeå är ju inte direkt låg vilket är fruktansvärt och Daniels fall och andras hade kunnat hjälpa till att sätta stopp för en del av den galenskap som verkar råda inom psykiatrin i den staden.

Så avslutningsvis kan man sammanfatta Socialstyrelsen/IVO’s handläggning av ärendet som under all kritik. Ni vek er när psyk började protestera och i samma stund slutade sanningen vara viktig. Ni köpte dumheter som att Daniel fått psykosocialt stöd och brydde er inte ens om att ta reda på om det stämde. Faktagranskning är inget direkt som löpt som en röd tråd i det här fallet. Ni köpte dumheten om försiktighet i förskrivningen när absolut alla som jag visat denna förskrivning för tror att jag driver med dom innan jag visar journalkopia. Ni köpte allt som psyk sade och det ni gjorde samtidigt var att ni lade skulden för Daniels död på honom själv. För det blir ju kontentan av allt detta. Daniel får helt enkelt skylla sig själv.

Daniels död hade kunnat undvikas. Han ville inte dö, och han hade framtidsplaner och drömmar om livet som man ska ha när man är 23. En bärpåse med mediciner och en cynisk vårdapparat tog död på både drömmar och på honom, och ni har med erat beslut visat att det kallas för bra vård.

Men det märkligaste av allt är att ni själva tar upp ett ärende på nytt därför att ni själva gjort fel. Det felet är inte korrigerat för jag har fortfarande inte fått något ”förslag till beslut” som sedermera blev det beslut allt detta handlar om. Ni har alltså gjort fel och det betyder ju rimligtvis att beslutet som togs i maj inte är beslutat på riktiga grunder och efter den ordning som ni själva säger er ha.

Det är en skam att en vårdgivare får bete sig som psyk vid NUS gjorde mot Daniel, och det är en ännu större skam att tillsynsmyndigheten som ska granska dom inte gör sitt jobb korrekt, och det ni på IVO nu meddelar svenska folket är att eran signal till vårdgivare är följande:

* Skriv ut mediciner i mängder till folk med impulskontrollproblem
* Fixa inte samtalskontakt, ge patienterna Sobril. Xanor, Stilnoct, Heminevrin och Lyrica istället och låt dom gå omkring och slå dank
* Strunta i dokumentationen, den är ändå inte så speciellt viktig.
* Skriv ut patienterna oavsett i vilket skick dom är i. Göm er bakom att ”Han/hon var ju lugn ju”
* Om någon patient dör så är det bara att säga att ”De va inte vårat fel ju”, för säger man så kommer man undan.
* Om någon protesterar mot att patienten dog så hitta på lite vad ni gjort med patienten. Använd gärna fina saker som psykosocialt stöd och sånt. Tillsynsmyndigheten kommer ändå inte kolla upp om det stämmer.

Detta är de signaler ni skickar ut just nu, och det med stor sorg man än en gång inser hur utsatta svenskar med psykisk ohälsa är och det är med ännu större sorg man tvingas acceptera att den nya tillsynsmyndighet som Sverige fått inte gör något för att skydda patienterna.

Ingenting fungerade med Daniels vårdtid och det kan vem som helst som öppnat hans journaler se. Att ni väljer att blunda för det är som sagt enbart skandalöst.
För som jag avslutat så många yttranden med detta år…
Om allt gick rätt till. Om inga fel begicks. Om alla gjorde det dom skulle…
Varför dog då Daniel Johansson

Detta är inte över.

/Walentine Andersson

Bookmark the permalink.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.